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慢性病管理實施方案優(yōu)秀
為了保障事情或工作順利、圓滿進行，就需要我們事先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編為大家收集的慢性病管理實施方案優(yōu)秀，希望能夠幫助到大家。
慢性病管理實施方案優(yōu)秀1
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
�。ㄒ�)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果；（二）推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上；(四）展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率到達90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
�。ㄒ唬┕ぷ鞣秶�
在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。
（二）工作內(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。
對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的`高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。
基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20xx-20xx）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
慢性病管理實施方案優(yōu)秀2
一、工作目標(biāo)
通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。
二、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）高血壓管理
1、高血壓篩查
�。�1）、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。
�。�2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
�。�3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�、贉y量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�、谌舨恍杈o急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ③測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�、茉儐柣颊呒膊∏闆r和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
⑤了解患者服藥情況。
3、分類干預(yù)①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。
�、趯Φ谝淮纬霈F(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
4、健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
�。ǘ�、糖尿病管理
1、篩查
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。
2、隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
�、贉y量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突
發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。
�、墼儐柣颊呒膊∏闆r和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�、芰私饣颊叻幥闆r。
3、分類干預(yù)
①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。
�、趯Φ谝淮纬霈F(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。
�、蹖B續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�、軐λ械幕颊哌M行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
4、健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
�。ㄈ�、重性精神疾病管理
1、患者信息管理
在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。
2、隨訪評估
對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和
意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。
3、分類干預(yù)
根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。
�、�。病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神�？漆t(yī)師、居委會人員、民警的`共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
�、�。病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神�？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�、�。病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。
�、�。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。
4、健康體檢
在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
四、服務(wù)要求
�。ㄒ唬└哐獕夯颊叩慕】倒芾碛舍t(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對
未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
�。ǘ╇S訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
�。ㄈ╂�(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
�。┟看翁峁┓⻊�(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
五、考核指標(biāo)
�。ㄒ唬└哐獕夯颊呓】倒芾砺�=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。
注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。
�。ǘ└哐獕夯颊咭�(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。
�。ㄈ┕芾砣巳貉獕嚎刂坡�=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。
（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。
�。ㄎ澹┨悄虿』颊咭�(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。
�。┕芾砣巳貉强刂坡�=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。
�。ㄆ撸┲匦跃窦膊』颊吖芾砺�=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。
（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。
�。ň牛┲匦跃窦膊』颊叻�(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。
慢性病管理實施方案優(yōu)秀3
根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范》、，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。
一、項目目標(biāo)
1、開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。對35歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
2、到20xx年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，開展慢病預(yù)防教育和行為危險因素干預(yù)，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。
二、項目范圍與職責(zé)
�。ㄒ唬╉椖糠秶糊埰烘�(zhèn)常住居民
�。ǘ┞氊�(zé)
1、衛(wèi)生院
�、咆撠�(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案；
�、谱龊幂爡^(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；
�、墙M織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作；
⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作；
�、韶撠�(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放；
�、守撠�(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)；
�、速Y料的收集、上報、錄入和分析。
2、衛(wèi)生室
�、咆撠�(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；
⑵負責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；
�、钦莆毡据爡^(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；
�、乳_展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；
�、砷_展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。
其中重點是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。
三、項目工作內(nèi)容及進程
�。ㄒ唬┬l(wèi)生院
1、制定工作方案，明確工作職責(zé)
由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。
2、材料準(zhǔn)備
首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。
3、督導(dǎo)和考核工作
根據(jù)工作進程，衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
�。ǘ└鞔逍l(wèi)生室
1、建檔工作
為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。
2、隨訪干預(yù)
20xx年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進行4次面對面的隨訪和復(fù)查，對20xx年新建檔的'高血壓、糖尿病病人按照要求進行隨訪和復(fù)查。
高血壓病人每次隨訪包括：進行健康評估、病情監(jiān)測、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評價等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案；
糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。
3、對35歲以上人群實施首診測血壓。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時為其測量血壓。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。
4、資料統(tǒng)計、上報并進行自查
按照工作計劃表，每月進行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當(dāng)月完成情況并將資料及時上報衛(wèi)生院
四、質(zhì)量控制
�。ㄒ唬┵|(zhì)量控制總措施
1、成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。
2、明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級負責(zé)、層層把關(guān)。
3、加強各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，使其掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)規(guī)范和工作流程。
4、建立督導(dǎo)制度，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。
5、建立服務(wù)項目信息上報制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項目進展信息表和工作小結(jié)，上報衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。
�。ǘ┛己嗽u估
采用隨機抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區(qū)抽取10%的檔案進行，每社區(qū)不少于10份。
�。�1）重點慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。
考核內(nèi)容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。
考核指標(biāo)：
�、�35歲以上首診測血壓率= ×100%
②2種慢性病患者建檔率= ×100%
考核方法：隨機查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；
（2）開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理。
考核內(nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況。
考核指標(biāo)：
�、俑哐獕夯颊呦到y(tǒng)管理率= ×100%
�、谔悄虿』颊呦到y(tǒng)管理率= ×100%
考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調(diào)查核實實。
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