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病歷病案管理制度
在現(xiàn)在社會，很多場合都離不了制度，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家整理的病歷病案管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
一、病歷病案管理
�。ㄒ唬┟课蛔≡翰T應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。
�。ǘ┎T出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。
（三）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。
�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。
�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。
二、 病案保護與信息安全制度
（一）嚴格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。
（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。
（三）制訂病案調(diào)閱復印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復印客觀病案內(nèi)容。
�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批
（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災報警裝置。
�。┍３謳旆壳鍧嵭l(wèi)生和適當?shù)臏囟�、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。
三、 病歷書寫制度
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1 、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
2 、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
6 、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
8 、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
9 、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求
1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
四、 電子病歷管理制度
�。ㄒ唬榧涌灬t(yī)院信息化建設，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。
�。ǘ﹨⑴c電子病歷活動的醫(yī)務人員應遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。
�。ㄈ╇娔X房、醫(yī)教科、護理部依據(jù)其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。
�。ㄋ模╇娮硬v使用權(quán)的準入和注銷：
1、 使用電子病歷的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應在相應的職責和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；
2 、醫(yī)務人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。
�。ㄎ澹╇娮硬v使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。
�。╇娮硬v的簽字：
1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依規(guī)定核實后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；
2 、在實行電子簽名數(shù)字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。
�。ㄆ撸╇娮硬v的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。
�。ò耍╇娮硬v的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。
�。ň牛╇娮硬v書寫及修改權(quán)限：
1、 書寫電子病歷的醫(yī)務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應當經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。
2 、醫(yī)務人員應按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。
（1）進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。
（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。
（3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。
3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。
�。ㄊ╇娮硬v的完成時限：
1 、醫(yī)務人員應按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。
2 、應搶救極�；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
�。ㄊ唬╇娮硬v的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容。
�。ㄊ� 電子病歷的保存：
1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
2、 病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。
3、 若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。
（十三） 電子病歷安全性保護：
1、 為滿足臨床、科研、教學和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。
2、 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。
3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責任。
4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。
�。ㄊ模� 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：
1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。
2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復印紙質(zhì)病歷。
3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。
4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
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