醫(yī)療質(zhì)量管理方案

　　為了確保事情或工作能無(wú)誤進(jìn)行，時(shí)常需要預(yù)先開(kāi)展方案準(zhǔn)備工作，方案是書(shū)面計(jì)劃，是具體行動(dòng)實(shí)施辦法細(xì)則，步驟等。方案的格式和要求是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案1

　　醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。

　　科室質(zhì)控小組院、感控制管理小組成員：

　　組長(zhǎng)：xx

　　成員：xx

　　質(zhì)控小組職責(zé)：

　　1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等

　　2、記錄要控制的目標(biāo)。

　　3、每月檢查、評(píng)價(jià)控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本�？剖屹|(zhì)量管理及吃席改進(jìn)方案：

　　一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:

　　1、按三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科要求，即能夠開(kāi)展

　�。�1）能開(kāi)展顱底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；

　�。�2）松果體區(qū)腫瘤的切除；

　�。�3）中大型腦動(dòng)、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；

　　（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微外科）；

　　（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；

　　（6）腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）

　�。�7）有NCU，有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；

　　（8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；

　�。�9）立體定向手術(shù)；

　　（10）腦室鏡的應(yīng)用，每項(xiàng)一年完成10例以上。同時(shí)不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對(duì)開(kāi)展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理。

　　2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：

　�。�1）科室全體有不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。

　�。�2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；

　　不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；

　　（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專(zhuān)長(zhǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專(zhuān)業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專(zhuān)業(yè)組）；

　�。�4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；

　　（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

　　（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；

　�。�7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。

　�。�8）作為科室的整體，門(mén)診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門(mén)診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門(mén)診。

　　3、各專(zhuān)業(yè)組和科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。

　　二、病歷質(zhì)量的控制

　　1、依據(jù)醫(yī)院要求：

　�。�1）住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

　�。�2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。

　　2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求：

　�。�1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。

　�。�2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書(shū)寫(xiě)得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書(shū)寫(xiě)普通病歷的時(shí)間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士生二年、博士生一年至少寫(xiě)住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。

　�。�3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。

　�。�4）住院病例嚴(yán)格按照《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。

　�。�5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。

　�。�6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄及時(shí)審簽。

　　（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。

　　（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。

　　3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

　　三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。

　　1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。

　　2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：

　�。�1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。

　�。�2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。

　�。�3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。

　　（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。

　　（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。搶救記錄用以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。

　�。�6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)《河北省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。

　�。�7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：Ⅱ類(lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類(lèi)手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中

　�。�8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。

　�。�9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。

　　（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確�；颊甙踩�。

　�。�11）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書(shū)寫(xiě)清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及時(shí)檢查修改。

　�。�12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。

　�。�13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。

　�。�14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；

　　開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。

　　3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)�？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲

　　四、質(zhì)量目標(biāo)的分解

　　1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：

　　（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；

　�。�2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；

　�。�3）住院搶救成功率84%以上；

　　（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；

　　（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；

　�。�6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目1—2項(xiàng)。

　　2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：

　　（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：

　�、倜恳粋�(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。

　�、诿鞔_病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。

　�、勖吭麻_(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。

　�、茏ズ弥�情同意的'工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫(xiě)好知情同意書(shū)，充分作好醫(yī)患之間的溝通。

　　⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷(xiāo)藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。

　�、廾吭略谧≡夯颊吆图覍僦邪l(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。

　　（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對(duì)性的使用抗生素。

　�、诎瘁t(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線消毒。

　�、劭苾�(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開(kāi)管理和焚燒。

　�、萁�立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。

　�。�3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：

　�、賹�(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。

　�、谠敿�(xì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。

　　③堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。

　�、鼙匾獣r(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專(zhuān)家或外援專(zhuān)家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷。

　�、菘苾�(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并作好記錄。

　�、藜訌�(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的診斷水平。

　�、邍�(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度

　�。�4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：

　�、俟ぷ魑迥暌陨系淖≡横t(yī)師值急診班。

　�、趽尵炔∪藭r(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場(chǎng)。

　　③及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。

　�、軐�(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開(kāi)好醫(yī)囑。

　　⑤醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。

　�、藿�立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。

　�。�5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：

　�、偬刈o(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。

　�、谔顚�(xiě)的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。

　　③護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。

　�、茏o(hù)士長(zhǎng)對(duì)記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫(xiě)。

　�、葜蛋嘧o(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。

　　⑥特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。

　�。�5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法，積極開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見(jiàn)科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。

　　3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

　　五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生

　　1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生。科室制定5年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。

　　2、明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。

　　3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：

　�。�1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。

　�。�2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；

　　查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；

　�。�3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；

　　危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。

　�。�4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類(lèi)和劑量），藥物過(guò)敏；

　　合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。

　　（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；

　　診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；

　　（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；

　　手術(shù)對(duì)象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題；跨專(zhuān)業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。

　�。�7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。

　　（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。

　�。�9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書(shū)填寫(xiě)不確切、不細(xì)致。

　�。�10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。

　　4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中

　　（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。

　�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。

　�。�3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。

　�。�4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書(shū)面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；

　　輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

　　5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。

　　六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制

　　1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項(xiàng)目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”�？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改

　　2、科室前5種病種確定為：控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。每項(xiàng)指標(biāo)按3年平均數(shù)確定�？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案2

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。針對(duì)我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

　　1、自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好崗位職責(zé)，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺(jué)接受院領(lǐng)導(dǎo)檢查，科室要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　�、�、抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、等制度的貫徹落實(shí)。

　�、啤⒆ズ貌閷�(duì)工作。

　　⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　�、�、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

　　⑸、抓好急救藥品等。

　�、�、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　�、�、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　�、�、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

　�、�、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

　�。�1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

　　（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

　　（3）、科主任對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

　　醫(yī)療質(zhì)控的.方法：

　�。�1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

　�。�2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

　�。�3）、科主任通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

　　（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

　�。�5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

　�。�6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

　�。�7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

　　不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

　�。�1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

　�。�2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

　　①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。

　　科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

　�、趯�(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

　�、劭浦魅螌�(duì)臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

　　④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

　�、菘浦魅萎�(dāng)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

　�、藁颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)�并作出調(diào)查處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案3

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫(yī)院決定開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

　　二、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。

　�。ǘ�）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長(zhǎng)、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門(mén)認(rèn)真組織和開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　　（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

　　2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

　　4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。一開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

　　1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹(shù)立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購(gòu)、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門(mén)提前介入機(jī)制。

　　2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)防力度。

　　3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

　�。ㄈ�）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

　　檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動(dòng)步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問(wèn)題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的'問(wèn)題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。

　　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組長(zhǎng)：xx

　　副組長(zhǎng)：xx

　　成員：xx

　　下設(shè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。

　　六、工作要求

　　（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)開(kāi)展情況。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案4

　　婦幼健康是全民健康的基礎(chǔ)，實(shí)施婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)，是保護(hù)婦女兒童健康權(quán)益，全方位全周期維護(hù)婦女兒童健康，促進(jìn)婦女兒童全面發(fā)展的重要舉措，有助于從源頭和基礎(chǔ)上提高我省居民健康水平。為貫徹落實(shí)健康中國(guó)，推進(jìn)健康XX行動(dòng)，按照《XX省人民政府關(guān)于健康XX行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（X府發(fā)〔2019〕20號(hào)）和《健康XX實(shí)施方案（2019-2030年）》（健康XX委發(fā)〔2019〕X號(hào)）要求，特制定本實(shí)施方案。

　　一、總體目標(biāo)

　　到2022年和2030年，嬰兒死亡率分別控制在7.5‰及以下和5‰及以下；5歲以下兒童死亡率分別控制在9.5‰及以下和6‰及以下；孕產(chǎn)婦死亡率分別下降到18/10萬(wàn)及以下和12/10萬(wàn)及以下；產(chǎn)前篩查率分別達(dá)到70%及以上和80%及以上；新生兒遺傳代謝性疾病篩查率達(dá)到98%及以上；新生兒聽(tīng)力篩查率達(dá)到90%及以上；先天性心臟病、唐氏綜合征、耳聾、神經(jīng)管缺陷、地中海貧血等嚴(yán)重出生缺陷得到有效控制；7歲以下兒童健康管理率分別達(dá)到85%以上和90%以上；促進(jìn)生殖健康，推進(jìn)企業(yè)女職工和農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查，其中農(nóng)村適齡婦女宮頸癌和乳腺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩癌”）篩查覆蓋率分別達(dá)到80%及以上和90%及以上。

　　二、主要任務(wù)

　�。ㄒ唬�實(shí)施母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃。

　　1.強(qiáng)化孕產(chǎn)期保健集中管理。推進(jìn)全省縣域內(nèi)孕產(chǎn)期保健集中管理，全省各縣（市、區(qū)）均設(shè)立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)孕產(chǎn)期保健集中管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦建檔、孕產(chǎn)期保健、妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危妊娠管理、危重癥轉(zhuǎn)診等的集中管理工作。推動(dòng)省、市、縣三級(jí)加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)期保健工作的全面掌握、督促指導(dǎo)和統(tǒng)籌管理。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處）

　　2.落實(shí)母嬰安全五項(xiàng)制度。落實(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、高危專(zhuān)案管理、危急重癥救治、孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案報(bào)告和約談通報(bào)5項(xiàng)制度。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦分級(jí)、分類(lèi)、“五色”管理，對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色”、“紅色”和“紫色”的高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)人專(zhuān)案管理。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處）

　　3.強(qiáng)化危急重癥救治。加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治能力建設(shè)，完善各級(jí)危重孕產(chǎn)婦、危重新生兒救治中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，健全救治會(huì)診、轉(zhuǎn)診等機(jī)制，提升危急重癥救治能力。孕產(chǎn)婦和新生兒按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受相關(guān)待遇，符合條件的可享受醫(yī)療救助待遇。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處）

　　（二）實(shí)施健康兒童行動(dòng)計(jì)劃。

　　4.加強(qiáng)新生兒保健。規(guī)范開(kāi)展新生兒訪視，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好新生兒喂養(yǎng)、護(hù)理和疾病預(yù)防。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行專(zhuān)案管理，推動(dòng)開(kāi)展早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理，改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。推廣新生兒早期基本保健、新生兒復(fù)蘇、喉罩氣道等適宜技術(shù)，提高新生兒保健工作水平。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處）

　　5.做實(shí)0～6歲兒童健康管理。加強(qiáng)新生兒期和兒童期保健工作，推廣使用《母子健康手冊(cè)》，扎實(shí)開(kāi)展0—6歲兒童健康集中管理工作，規(guī)范落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)和�健康檢查，為兒童提供全程醫(yī)療保健服務(wù)。實(shí)施國(guó)家免疫規(guī)劃，開(kāi)展兒童預(yù)防接種。實(shí)施嬰幼兒喂養(yǎng)策略，創(chuàng)新愛(ài)嬰醫(yī)院管理，將貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目覆蓋到所有貧困縣。引導(dǎo)兒童科學(xué)均衡飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，實(shí)現(xiàn)兒童肥胖綜合預(yù)防和干預(yù)。加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作。加強(qiáng)0-6歲兒童眼保健及視力檢查工作。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省發(fā)改委、省教育廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處、基層衛(wèi)生處、疾控處、綜合監(jiān)督局）

　　6.推進(jìn)兒童早期發(fā)展服務(wù)。結(jié)合實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推動(dòng)兒童早期發(fā)展均等化，促進(jìn)兒童早期發(fā)展服務(wù)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，探索適宜農(nóng)村兒童早期發(fā)展的服務(wù)內(nèi)容和模式。加強(qiáng)兒童早期發(fā)展示范基地建設(shè)，推進(jìn)和規(guī)范兒童早期發(fā)展服務(wù)。提高嬰幼兒照護(hù)的可及性。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省發(fā)改委、省教育廳、省財(cái)政廳、省婦聯(lián)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處、人口家庭處）

　　7.加強(qiáng)兒童重點(diǎn)疾病防治。加強(qiáng)高危兒童管理，規(guī)范高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、轉(zhuǎn)診及專(zhuān)案管理，提高高危兒識(shí)別與救治水平。以肺炎、腹瀉、貧血、哮喘、齲齒、視力不良、心理行為問(wèn)題等為重點(diǎn)，推廣兒童疾病綜合管理適宜技術(shù)。繼續(xù)實(shí)施預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目，盡快實(shí)現(xiàn)消除艾滋病母嬰傳播的`目標(biāo)。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處、疾控處、醫(yī)政醫(yī)管處）

　　（三）實(shí)施出生缺陷綜合防治工程。

　　8.廣泛開(kāi)展一級(jí)預(yù)防。因人施策，統(tǒng)籌落實(shí)婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕前優(yōu)生健康檢查、地中海貧血篩查、增補(bǔ)葉酸、孕期保健等服務(wù)。落實(shí)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查，推動(dòng)婚姻登記和婚前醫(yī)學(xué)檢查緊鄰設(shè)置，推行婚姻登記、婚前醫(yī)學(xué)檢查和生育指導(dǎo)“一站式”服務(wù)模式。為擬生育家庭提供科學(xué)備孕及生育力評(píng)估指導(dǎo)、孕前優(yōu)生服務(wù)，為生育困難的夫婦提供不孕不育診治，指導(dǎo)科學(xué)備孕。落實(shí)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省財(cái)政廳、省民政廳、省婦兒工委辦按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處）

　　9.規(guī)范開(kāi)展二級(jí)預(yù)防。廣泛開(kāi)展產(chǎn)前篩查，普及產(chǎn)前篩查適宜技術(shù)，規(guī)范應(yīng)用高通量基因測(cè)序等技術(shù)，逐步實(shí)現(xiàn)懷孕婦女孕28周前在自愿情況下至少接受1次產(chǎn)前篩查。深入開(kāi)展地中海貧血防控項(xiàng)目，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。對(duì)確診的先天性心臟病、唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷、地中海貧血等嚴(yán)重出生缺陷病例，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和建議。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省財(cái)政廳按職責(zé)負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處）

　　10.深入開(kāi)展三級(jí)預(yù)防。全面開(kāi)展新生兒疾病篩查，加強(qiáng)篩查陽(yáng)性病例的隨訪、確診、治療和干預(yù)，提高確診病例治療率，逐步擴(kuò)大新生兒疾病篩查病種范圍。積極開(kāi)展出生缺陷相關(guān)疾病救助，聚焦嚴(yán)重多發(fā)、可篩可治、技術(shù)成熟、預(yù)后良好、費(fèi)用可控的出生缺陷重點(diǎn)病種，開(kāi)展篩查、診斷、治療和貧困救助全程服務(wù)試點(diǎn)。建立新生兒及兒童致殘性疾病和出生缺陷篩查、診斷、干預(yù)一體化工作機(jī)制。完善殘疾兒童康復(fù)救助制度。加強(qiáng)殘疾人專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療康復(fù)設(shè)施、人才隊(duì)伍建設(shè)，健全銜接協(xié)作機(jī)制，不斷提高康復(fù)保障水平。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省財(cái)政廳、省殘聯(lián)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處、醫(yī)政醫(yī)管處）

　　11.完善出生缺陷服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。健全以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，婦幼保健及婦女兒童專(zhuān)科醫(yī)院為骨干，大中型綜合醫(yī)院為支撐的出生缺陷防治網(wǎng)絡(luò)，提高出生缺陷綜合防治服務(wù)可及性。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處）

　　（四）實(shí)施生殖健康促進(jìn)工程。

　　12.維護(hù)女性生殖健康。做好人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)，規(guī)范產(chǎn)后避孕服務(wù)，提高免費(fèi)避孕藥具發(fā)放服務(wù)可及性。加強(qiáng)女職工勞動(dòng)保護(hù)，避免準(zhǔn)備懷孕和孕期、哺乳期婦女接觸有毒有害物質(zhì)和放射線。推動(dòng)建設(shè)孕婦休息室、母嬰室等設(shè)施。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省民政廳、省總工會(huì)、省婦聯(lián)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處、人口家庭處）

　　13.防治婦女常見(jiàn)疾病。以貧困地區(qū)、貧困人口為重點(diǎn)，逐步擴(kuò)大農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目覆蓋面，推進(jìn)城鎮(zhèn)婦女、企業(yè)女職工“兩癌”檢查。以婦女常見(jiàn)病篩查為重點(diǎn)，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，加強(qiáng)適齡婦女生殖健康檢查，提高婦女常見(jiàn)病篩查率。加強(qiáng)女性青春期、孕產(chǎn)期、更年期心理健康咨詢(xún)、指導(dǎo)。推進(jìn)女性更年期保健工作，防治女性更年期疾病。（省衛(wèi)生健康委，省婦聯(lián)、省財(cái)政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處）

　�。ㄎ澹�實(shí)施婦幼健康中醫(yī)藥融合工程。

　　14.深化婦幼健康中醫(yī)藥融合。加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)科室建設(shè)，提升婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力。在提供婦幼保健服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)和方法，開(kāi)展中成藥合理使用和培訓(xùn)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大中醫(yī)藥在孕育調(diào)養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)、兒童保健等方面應(yīng)用。加強(qiáng)婦女兒童疾病診療中西醫(yī)臨床協(xié)作，提高疑難病、急危重癥診療水平。（省中醫(yī)藥管理局牽頭，省衛(wèi)生健康委按職責(zé)負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處）

　�。�六）實(shí)施婦幼健康能力提升工程。

　　15.加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)。加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，確保省、市、縣三級(jí)均有1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)。（省發(fā)改委牽頭，省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：規(guī)劃信息處、婦幼處）

　　16.推進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)復(fù)評(píng)創(chuàng)建。開(kāi)展婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)、自我管理和醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量和水平。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處）

　　17.開(kāi)展婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。對(duì)各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，并納入公立醫(yī)院績(jī)效考核管理。以績(jī)效考核為抓手，維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，強(qiáng)化婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化管理，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：醫(yī)政醫(yī)管處、婦幼處）

　　18.試點(diǎn)婦幼保健機(jī)構(gòu)體制機(jī)制創(chuàng)新。在試點(diǎn)機(jī)構(gòu)探索落實(shí)財(cái)政保障政策，落實(shí)“兩個(gè)允許”要求。結(jié)合婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，完善薪酬分配政策，合理確定婦幼保健機(jī)構(gòu)年績(jī)效工資總量，落實(shí)婦幼保健機(jī)構(gòu)在薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行自主分配，推動(dòng)?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬達(dá)到合理水平。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省人社廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：婦幼處、體改處、人事處）

　　19.強(qiáng)化婦幼健康學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)婦幼健康臨床學(xué)科建設(shè)和婦幼保健特色專(zhuān)科建設(shè)，以學(xué)科建設(shè)為抓手，提升婦幼健康服務(wù)能力、學(xué)術(shù)技術(shù)水平和內(nèi)涵建設(shè)。（省衛(wèi)生健康委，委內(nèi)：婦幼處、科教處）

　　20.加強(qiáng)婦幼健康人才培養(yǎng)。加強(qiáng)兒科、產(chǎn)科、助產(chǎn)等急需緊缺人才培養(yǎng)，增強(qiáng)崗位吸引力，培養(yǎng)用得上、留得住的婦幼健康緊缺人才。利用專(zhuān)家駐縣蹲點(diǎn)、基層人才專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、技能比武等多種形式，培養(yǎng)技術(shù)好、業(yè)務(wù)精的婦幼健康專(zhuān)門(mén)人才。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省教育廳、省財(cái)政廳、省人社廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，委內(nèi)：人事處、婦幼處、科教處）

　　三、保障措施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　各地要建立完善婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制，強(qiáng)化各地黨委、政府和各有關(guān)部門(mén)責(zé)任，加強(qiáng)綜合指導(dǎo)，精心組織實(shí)施，營(yíng)造良好氛圍，形成工作合力，集中各方力量推進(jìn)婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。（省衛(wèi)生健康委、各級(jí)人民政府分別負(fù)責(zé)）

　�。ǘ�）加強(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估。

　　要建立婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)工作進(jìn)展情況跟蹤、督導(dǎo)機(jī)制，把婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)實(shí)施情況作為健康XX建設(shè)考核評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。省健康XX建設(shè)工作委員會(huì)辦公室組織各成員部門(mén)針對(duì)婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)工作措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)政策措施實(shí)施效果。各地要組織做好本地區(qū)婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)目標(biāo)任務(wù)的督導(dǎo)落實(shí)。（省衛(wèi)生健康委牽頭，各有關(guān)部門(mén)配合）

醫(yī)療質(zhì)量管理方案5

　　1規(guī)范、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要環(huán)節(jié)。病歷書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目繁多、內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)及理論性較強(qiáng)，其在整個(gè)醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中所占比重越來(lái)越重要，書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。病歷的書(shū)寫(xiě)要求是使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、要有邏輯性和科學(xué)性、文字通順、真實(shí)完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過(guò)程中統(tǒng)一實(shí)施規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)，才是控制問(wèn)題病歷的關(guān)鍵。運(yùn)用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病名稱(chēng)，便于我們了解和掌握疾病的變化動(dòng)態(tài)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的國(guó)際疾病分類(lèi)，并制定相關(guān)科室的專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。由于臨床醫(yī)生在患者出現(xiàn)危重病情的情況下首要任務(wù)是搶救患者的生命，因此不可能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，可以在搶救結(jié)束以后及時(shí)補(bǔ)記、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，完整記錄有關(guān)搶救過(guò)程等有關(guān)資料，并注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，這符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)和規(guī)律，也避免了因病歷書(shū)寫(xiě)的不及時(shí)和缺漏而影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的.是避免因發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)局面。

　　2加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本功是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)

　　作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來(lái)源，病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范病案將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高下級(jí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)基本功和質(zhì)量與科主任及上級(jí)醫(yī)師的帶教和督促有關(guān)�？浦魅渭吧霞�(jí)醫(yī)師在查房后，可根據(jù)疾病案例對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生講解本專(zhuān)業(yè)病歷的正規(guī)書(shū)寫(xiě)及本專(zhuān)業(yè)病歷的特點(diǎn)、要點(diǎn)和難點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷負(fù)責(zé)檢查，對(duì)不合格的病歷限期修改，對(duì)于書(shū)寫(xiě)基本功不夠扎實(shí)的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性和引導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)典型、疑難、臨床少見(jiàn)病例的實(shí)例進(jìn)行分析和講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)為醫(yī)療糾紛，要把病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核體系中一項(xiàng)重要指標(biāo)，從而提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)。

　　3規(guī)范、認(rèn)真、嚴(yán)格下功夫抓好病歷質(zhì)量

　　3.1建立健全門(mén)、急診病案管理機(jī)制：在新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，門(mén)、急診病歷作為患者初診時(shí)情況和治療經(jīng)過(guò)的描述與住院治療過(guò)程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門(mén)診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時(shí)間集中，醫(yī)生更替頻繁，有的檢查當(dāng)天不能出來(lái)，由自己保存原始的門(mén)診病歷有時(shí)忘帶，影響門(mén)診病案的完整性。在有限的時(shí)間里診斷和檢查前來(lái)就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項(xiàng)強(qiáng)腦力和體力的勞動(dòng)，更是智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價(jià)值。急診病案的管理僅限于對(duì)留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現(xiàn)為晝夜患者多為急、危、重者和突發(fā)事件如中毒、車(chē)禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的完成急診病案，這些都給門(mén)、急診醫(yī)生提出了更高的要求。制定相應(yīng)的考核制度作為制約和考核的標(biāo)準(zhǔn)。建立健全相應(yīng)的門(mén)、急診病歷管理制度，收集和保存醫(yī)師在診斷和治療過(guò)程中付出的辛勤勞動(dòng)，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)整理、存檔，設(shè)置固定統(tǒng)一的模式，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)管理，豐富門(mén)、急診臨床資料，便于給科研教學(xué)、傳染病疫情、季節(jié)性疾病發(fā)病期跟蹤調(diào)查提供科學(xué)有力的數(shù)據(jù)。這不僅有利于提高病歷的質(zhì)量，也是醫(yī)院發(fā)展的需要。

　　3.2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)：從上崗前的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)開(kāi)始，臨床作為理論與實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)基地，每年都有很多新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)的醫(yī)生，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療方面的知識(shí)，還應(yīng)將病歷的書(shū)寫(xiě)納入到教學(xué)質(zhì)量中，抓上崗前的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，意在培養(yǎng)一種良好的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，不僅臨床醫(yī)生要書(shū)寫(xiě)規(guī)范，而且護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，規(guī)范各種護(hù)理表格和護(hù)理記錄，并制定相關(guān)考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫(yī)護(hù)記錄相符一致。對(duì)新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)實(shí)行有計(jì)劃、有步驟、長(zhǎng)期和短期的方式進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本功練習(xí)是抓好病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

　　3.3 強(qiáng)化各級(jí)負(fù)責(zé)人員職責(zé)需層層把關(guān)：嚴(yán)格按規(guī)范統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)模式進(jìn)行分級(jí)審閱，使各級(jí)醫(yī)師有法可依、有章可循，上級(jí)醫(yī)師是否能夠指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)好病歷，是否認(rèn)真負(fù)責(zé)審閱，修改，提出相應(yīng)合理的意見(jiàn)，直接影響科內(nèi)病歷的質(zhì)量，應(yīng)明確責(zé)任、層層把關(guān)，由臨床科室來(lái)抓，科室主任經(jīng)常并逐份檢查病歷，及時(shí)給予修改、糾正，嚴(yán)禁半成品和問(wèn)題病史出科室。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案6

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定，在全國(guó)開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院管理年”）活動(dòng)，以推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全國(guó)各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，同時(shí)，指導(dǎo)各類(lèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。

　　三、工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求

　　（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

　　3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

　　5、加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會(huì)診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

　　7、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

　　9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專(zhuān)題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

　�。ǘ�）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢(xún)臺(tái)、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。

　　4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

　　（三）提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠(chéng)信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語(yǔ)言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。

　　（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門(mén)、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。

　　2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，分清級(jí)次，責(zé)任到人。

　　3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。

　　（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

　　2、向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)向患者提供費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

　　3、主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的'監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

　　4、及時(shí)向社會(huì)公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用、單病種平均住院日。

　�。�六）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展評(píng)優(yōu)、學(xué)習(xí)活動(dòng)。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)再次注冊(cè)相結(jié)合。

　　3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

　　4、嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

　　5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

　　6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

　　對(duì)違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院要堅(jiān)決追查嚴(yán)肅處理。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，主要開(kāi)展以下工作：

　　1、下發(fā)本方案，對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行全面部署；同時(shí)下發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)工作的依據(jù)。

　　2、召開(kāi)全國(guó)醫(yī)院管理工作會(huì)議，對(duì)開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年5月—12月）

　　1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時(shí)推動(dòng)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)目標(biāo)。

　　2、省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要對(duì)醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，及時(shí)推廣。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要建立、完善信息公示制度，定期將社會(huì)關(guān)注的`醫(yī)院服務(wù)信息向社會(huì)公示。

　　各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要將本省開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報(bào)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。

　　3、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報(bào)抽查結(jié)果。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段（20xx年1—3月）

　　召開(kāi)全國(guó)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議，交流各地開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，總結(jié)和樹(shù)立一批管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報(bào)導(dǎo)。同時(shí)，研究部署下一年推動(dòng)醫(yī)院管理深入開(kāi)展的有關(guān)工作。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項(xiàng)重大措施。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實(shí)抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長(zhǎng)為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅(jiān)持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。

　�。ǘ�）地方負(fù)責(zé)，分級(jí)指導(dǎo)。省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中要充分發(fā)揮對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。按照分級(jí)指導(dǎo)的原則，省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)重點(diǎn)負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)分別負(fù)責(zé)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)全國(guó)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級(jí)中醫(yī)行政部門(mén)組織的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。

　　（三）突出重點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對(duì)醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強(qiáng)的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門(mén)不僅要抓好對(duì)綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。

　�。ㄋ模┥钊胄麄�，廣泛動(dòng)員。要加強(qiáng)輿論宣傳，營(yíng)造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報(bào)、中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)、醫(yī)院報(bào)、《中國(guó)醫(yī)院》等媒體要開(kāi)辟專(zhuān)欄或?qū)０娉浞謭?bào)道，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開(kāi)辟專(zhuān)欄，對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)報(bào)導(dǎo)和評(píng)論。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報(bào)導(dǎo)各地開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的動(dòng)態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的做法和經(jīng)驗(yàn)。

　�。ㄎ澹┌l(fā)現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)肅處理。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。

　�。�六）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動(dòng)結(jié)束后，各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要對(duì)全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可組織開(kāi)展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機(jī)制，健全制度，為今后繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案7

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。

　　二、范圍

　　適用于與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。

　　三、內(nèi)容

　　1、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，主管副院長(zhǎng)等擔(dān)任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人組成。主要職責(zé)：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下從醫(yī)院發(fā)展的高度確定醫(yī)療質(zhì)量管理的總體目標(biāo)和指導(dǎo)思想，并對(duì)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案提出建議和意見(jiàn)；成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，主管副院長(zhǎng)等任副主任委員，護(hù)理部及質(zhì)控科負(fù)責(zé)人任秘書(shū)，委員由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)組成。

　　2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量的管理。具體工作包括質(zhì)控的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結(jié)工作等。

　　3、組成科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室行政科主任、行政副主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成。主要職責(zé)：負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，規(guī)范本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技及門(mén)診工作質(zhì)量的自查、互查工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案8

　　為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《國(guó)家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)計(jì)委20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查細(xì)則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系

　�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

　　院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常工作。

　　主任委員：略

　　副主任委員：略

　�。ǘ�）醫(yī)療質(zhì)量控制科

　　科長(zhǎng)：略

　　干事：略

　　工作職責(zé)：

　　1.接受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。

　　2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核指標(biāo)、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績(jī)效掛鉤。

　　3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法，至少每季度有針對(duì)性進(jìn)行抽查，對(duì)存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報(bào)；

　　4.編寫(xiě)《醫(yī)療質(zhì)量季刊》，對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；

　　5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑病種，加強(qiáng)科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。

　　6.按照三甲復(fù)審實(shí)施方案，及時(shí)督導(dǎo)檢查、匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；組織檢查、督導(dǎo)落實(shí)，全力以赴通過(guò)三甲復(fù)審。

　　7.加強(qiáng)病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬(wàn)、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印等工作；

　　8.至少半年召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)及與醫(yī)技科室溝通會(huì)，建立長(zhǎng)效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；

　　9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導(dǎo)檢查，與績(jī)效掛鉤。

　�。ㄈ�）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人�？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士4人組成。

　　2、科室建立《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對(duì)核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。

　　4、開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴(kuò)大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。

　　5、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行診療活動(dòng)。

　　6、按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”及20xx年國(guó)家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、及《國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”上評(píng)分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。

　　（四）明確職責(zé)

　　1．門(mén)診醫(yī)師

　�、牛畤�(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�、疲�詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　�、牵�門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。

　�、龋�合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　�、桑�具體用藥在病歷中記載。

　　⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�、耍�處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�、蹋�住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書(shū)寫(xiě)；須有中西醫(yī)雙重診斷。

　　2．病房住院醫(yī)師

　�、�.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　�、�.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�、�.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。

　�、�.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　　⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　�、�.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　�、�.手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。

　　3．病房主治醫(yī)師

　�、�.及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�、�.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的.姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

　　⑶.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。

　�、�.及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　�、�.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　�、�.按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　　⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。

　　4．病房主任（副主任）醫(yī)師

　�、�.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　�、�.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　�、�.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。

　　⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診須有中醫(yī)參與。

　�、�.指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　�、�.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組

　　組長(zhǎng)：略

　　組員：略

　　職責(zé)：一二級(jí)質(zhì)控的橋梁。

　　1.參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2.負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。

　　3.傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對(duì)病案管理的意見(jiàn)或建議。

　　4.定期參加例會(huì)以評(píng)價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。

　　二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)

　　(一）三甲復(fù)審

　　1.三甲復(fù)審是20xx年工作重中之重。邀請(qǐng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)題講座，更新理念，轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復(fù)審的到來(lái)；

　　2.制作《三級(jí)復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，發(fā)放到各科室部門(mén)，普及復(fù)審基本知識(shí)，定期督查；

　　3.組織院內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，至少4次對(duì)全院各科室進(jìn)行督察、現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題限期整改，及時(shí)追蹤；對(duì)屢次不能達(dá)標(biāo)的科室，院周會(huì)通報(bào)、處罰；

　�。ǘ�）病歷質(zhì)控

　　明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的住院號(hào)；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬(wàn)、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印、保管等工作；住院病歷甲級(jí)率≧95%,

　　(三)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)

　　1.出院病歷5天歸檔率；

　　2.平均住院日；

　　3.擇期手術(shù)術(shù)前住院日；

　　4.住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5.術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行率；

　　6.非計(jì)劃重返手術(shù)發(fā)生率；

　　7.15日、30日再住院率

　　8.住院病歷甲級(jí)率、丙級(jí)率；

　　9.危急值病程及時(shí)記錄率；

　　10.值班處理病程及時(shí)記錄率；

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控

　　根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。

　　(五）醫(yī)療質(zhì)量期刊

　　繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對(duì)醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識(shí)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。

　　三、績(jī)效考核（15分）

　　按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《國(guó)家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)并每月進(jìn)行檢查、績(jī)效。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案9

　　醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

　　（四）醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題制定干預(yù)措施。

　　（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

　　二、控制指標(biāo)

　　1.病床使用率≥85％

　　2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

　　3.平均住院天數(shù)≤10天

　　4.入院病人三日確診率≥90%

　　5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6.入出院診斷符合率≥95％

　　7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

　　8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

　　9.急危重癥搶救成功率≥85％

　　10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

　　11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％

　　12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）

　　13.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故

　　14.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰

　　15.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；

　　16.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

　　17.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

　　18.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄�費(fèi)用

　　19.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平

　　20.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

　　21.法定傳染病報(bào)告率100％門(mén)（急）診

　　22.處方合格率≥95％

　　23.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％

　　24.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％

　　三、具體要求及措施

　�。ㄒ唬┙∪�管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

　　質(zhì)控科作為專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

　�。�1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

　　（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

　　（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

　�。�4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

　�。�5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。

　�。�6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

　　（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。

　　質(zhì)控科工作職責(zé)

　�。�1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。

　�。�2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

　�。�3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

　�。�4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。

　�。�5）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。

　　（6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。

　�。�7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

　　科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

　�。�3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

　�。�4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

　�。�5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

　　（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

　�。�7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

　�。�8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　　醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中有記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

　　病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　�。�5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　　（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

　　（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　病房主治醫(yī)師

　　（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

　　（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

　�。�4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的.治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

　�。�6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　�。ǘ�）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設(shè)：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責(zé)；

　�。�2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

　�。�3）醫(yī)療流程；

　�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

　　1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　�、抛ズ眯姓�查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　　⑵抓好查對(duì)工作。

　　⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�、勺ズ眉痹\急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　�、首ズ弥蛋嘀贫�，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。

　�、俗龊貌�歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　�、蛯�(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　�、献ズ锰厣�科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

　�、性卺t(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

　　⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

　　終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

　　1、單病種管理：

　　確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

　　四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)

　　五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

　�。ㄒ唬┵|(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

　�。ǘ�）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

　　（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

　　（四）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

　　（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案10

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專(zhuān)科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想：

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的.質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級(jí)管理部門(mén)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。

　　（二）二級(jí)管理部門(mén)：各分管院長(zhǎng)。

　�。ㄈ�）三級(jí)管理部門(mén)：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

　�。ㄋ模┧募�(jí)管理部門(mén)：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

　　其職責(zé)分述如下：

　　（一）一級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

　�。�1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　�。�4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：

　�。�1）接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施

　　（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

　　3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

　　（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查

　�。�3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

　�。�4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

　　（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

　�。�6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

　�。�7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

　�。�8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

　�。�1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范。

　�。�2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

　�。�3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。

　　（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

　�。�5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。

　　5、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

　�。�2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　《醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案11

　　醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

　　病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

　　一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能

　　負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報(bào)院首長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

　　二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度

　　1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。

　　2、科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁(yè)簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。

　　3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評(píng)展。

　　三、病案書(shū)寫(xiě)堅(jiān)持從嚴(yán)要求

　　1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書(shū)寫(xiě)。

　　2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。

　　四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制

　　對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。

　�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕�缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)

　　1、病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

　　2、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。

　　3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

　　4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。

　　5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

　　6、無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

　　8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀。

　�。ǘ�）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷

　　1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。

　　2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

　　3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

　　4、重要操作失誤者。

　　5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書(shū)而缺如。

　　6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。

　　7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

　　五、強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)的'培訓(xùn)與指導(dǎo)

　　1、凡新來(lái)院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。

　　2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師姓名。

　　3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。

　　4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

　　六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

　�。�1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。

　�。�2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。

　�。�3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；屬?lài)?yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。

　�。�4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理。科室出現(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。

　�。�5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評(píng)分5分。

　�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評(píng)分10分。

　　2、對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評(píng)分5分。

　　3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評(píng)分5分。

　　4、醫(yī)療文書(shū)管理有關(guān)規(guī)定

　　（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。

　　（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。

　�。�3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分；上級(jí)檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評(píng)分各10分。

　�。�4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。

　　（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。

　�。�6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評(píng)分<85分，每份扣200元，并扣科室考評(píng)分10分；評(píng)分<75分，每份扣400元，并扣科室考評(píng)分20分；克隆病歷每份扣考評(píng)分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

　　（7）上級(jí)抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級(jí)醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長(zhǎng)分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。

　�。�8）醫(yī)院或上級(jí)組織病案質(zhì)量檢查評(píng)比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評(píng)獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。

　　七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案12

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

　�。�1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　�。�4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的.問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

　�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫(yī)師

　�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　（10）按專(zhuān)科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

　　2．病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　　（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　�。�5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　�。�9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案13

　　一、目的

　　通過(guò)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，確保我院正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療工作環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷提高和發(fā)展。

　　二、目標(biāo)

　　利用2年的時(shí)間，逐步推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　1、 20xx年2月—12月：

　　成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量工作；建立健全我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；初步探索建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制；完成單位全員醫(yī)療質(zhì)量管理法律法規(guī)、制度及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范的培訓(xùn)工作。

　　2、20xx年1月—12月：

　　邀請(qǐng)縣衛(wèi)生健康局及上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家到本院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)；進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度；各科室成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管小組；建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制；醫(yī)療質(zhì)量管理工作初步達(dá)到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化等。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。我院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其他成員為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由相關(guān)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

　　四、健全規(guī)章制度

　　1、過(guò)硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

　　2、重點(diǎn)對(duì)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

　　五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

　　1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的`范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

　　4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　六、醫(yī)療安全管理

　　1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　　2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

　　4、相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

　　5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋?zhuān)�及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

　　6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

　　七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

　　1、分級(jí)管理及考核：

　　（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　�。�2）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　�。�3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

　　（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　�。�2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

　�。�3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

　�。�4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

　　八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱(chēng)晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案14

　一、指導(dǎo)思想

　　貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

　　三、活動(dòng)原則

　　(一)醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)與2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)。

　　(二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門(mén)督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查的基礎(chǔ)上，組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。

　　四、活動(dòng)內(nèi)容

　　(一)總體要求。

　　1.開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)。

　　2.落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

　　3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

　　4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

　　5.有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

　　6.醫(yī)院有健全的`醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門(mén)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專(zhuān)人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

　　7.領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

　　(二)檢點(diǎn)。

　　1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

　　2.重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

　　3.新生兒病房。專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

　　4.血液凈化室。專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

　　5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案15

　　根據(jù)《一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院管理年實(shí)施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

　　一、通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。

　�。�1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的`意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

　�。�2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；

　　利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書(shū)面匯報(bào)。

　　四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

　�。ㄒ唬┛刂品绞�

　　1、現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

　　2、前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

　　3、反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

　�。ǘ�）檢查手段

　　1、病案調(diào)查。檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。

　　2、疾病相關(guān)檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。

　　3、邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

　　五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

　　2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

　　3、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

　　六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

　　1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。

　　2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

　　3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)。

【醫(yī)療質(zhì)量管理方案】相關(guān)文章：

醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案07-19

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案05-15

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案06-12

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案04-24

醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案（熱）08-04

醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案【熱門(mén)】08-04

急診科醫(yī)療質(zhì)量管理方案08-15

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案匯編2篇06-29

醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案精華[7篇]08-04