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遺囑合同范本
在人們愈發(fā)重視契約的社會中，合同起到的作用越來越大，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？以下是小編為大家收集的遺囑合同范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
遺囑合同范本1
立遺囑人：
姓名：
國籍：
出生日期：
證件號碼：
立遺囑人：
姓名：
國籍：
出生日期：
證件號碼：
我們二位立遺囑人為夫妻關(guān)系，現(xiàn)因我二人年事已高，為避免后人因遺產(chǎn)繼承問題發(fā)生爭議，因此我二人于_________年_________月_________日在中華人民共和國境內(nèi)_______市_______區(qū)，就我二人共有的_______________專利權(quán)繼承，立下本遺囑：
一、關(guān)于專利權(quán)繼承：
�。ㄒ唬開________（發(fā)明、實用新型、外觀設(shè)計）專利。
（二）發(fā)明人/設(shè)計人：_________。
�。ㄈ⿲＠麢�(quán)人：_________。
（四）專利授權(quán)日：_________。
�。ㄎ澹⿲＠枺篲________。
�。⿲＠行谙蓿篲________。
（七）專利年費已交至_________。
三、財產(chǎn)繼承
我二人去世之后，上述專利權(quán)系我二人屆時實際擁有的全部財產(chǎn)及權(quán)益均由______________個人繼承（性別：_________；出生日期： ________年____月____日；證件號碼__________________，與本人關(guān)系：_________）。繼承人于我二人去世后從我二人處實際繼承的.財產(chǎn)、權(quán)益情況，以其繼承時我二人實際擁有的財產(chǎn)、權(quán)益情況為準。
如繼承人繼承遺產(chǎn)時有配偶的，繼承人所繼承財產(chǎn)和權(quán)益與其配偶無關(guān)，均為繼承人的個人財產(chǎn)。
本遺囑以中文寫就，一式_________份，一份交_________，一份交_________。 我二人在此明確，訂立本遺囑期間我二人神智清醒且就訂立該遺囑未受到任何脅迫、欺詐，上述遺囑為我二人自愿作出，系內(nèi)心真實意思的表示。
我二人其他親屬或任何第三人均不得不得以任何理由對繼承人繼承我二人全部遺產(chǎn)及權(quán)益進行干涉。
立遺囑人（簽字）：
________年____月____日
立遺囑人（簽字）：
________年____月____日
遺囑合同范本2
承包人：(簡稱甲方)
勞務(wù)分包人：(簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，甲、乙雙方就工程施工勞務(wù)分包事項協(xié)商達成一致，訂立本合同。
一、勞務(wù)分包工作對象及提供勞務(wù)內(nèi)容工程名稱：工程地點：分包范圍：模板制作、安裝、及倒運歸庫提供分包勞務(wù)內(nèi)容：本工程中的模板制作、安裝、拆除、倒運及模板歸庫;
二、分包工作期限開始工作日期：年月日結(jié)束工作日期：年月日總?cè)諝v工作天數(shù)為：天。
三、勞務(wù)報酬
1、本工程的勞務(wù)報酬金額約為;
2、本工程的勞務(wù)報酬均為一次包死，不再進行調(diào)整。
四、工程結(jié)算工程開工后施工人員進入現(xiàn)場，暫付分項工程的;工程竣工，經(jīng)甲、乙雙方共同驗收合格，甲方根據(jù)實際發(fā)生的工程量核算單及時支付乙方剩余勞務(wù)報酬。中途退場不結(jié)算尾款，并承攬因中途退場所造成的一切經(jīng)濟損失。
五、質(zhì)量標(biāo)準
1、按總包合同有關(guān)質(zhì)量的約定、國家現(xiàn)行的《建筑安裝工程施工及驗收規(guī)范》和《建筑安裝工程質(zhì)量評，本工程必須達到質(zhì)量評定合格等級;定標(biāo)準》2、標(biāo)準規(guī)范除本工程總包合同另有約定外，本合同適用標(biāo)準規(guī)范如下：(1)模板支撐須牢固，無跑、漏、脹等現(xiàn)象出現(xiàn);(2)合理使用周轉(zhuǎn)材料，杜絕浪費;(3)拆除模板應(yīng)經(jīng)施工技術(shù)人員同意;(4)操作時應(yīng)按順序分段進行，嚴禁猛撬，硬砸或大面積撬落和拉倒;(5)拆下的模板應(yīng)及時清潔并運送到指定地點集中堆放，防止釘子扎腳;(6)在施工過程中如出現(xiàn)質(zhì)量事故，經(jīng)查明為人為造成時，由該責(zé)任人承擔(dān)所造成的經(jīng)濟損失;(7)甲方如發(fā)現(xiàn)乙方的施工未達到約定質(zhì)量標(biāo)準時，將按實際情況扣除合同約定勞務(wù)報酬的。
六、施工驗收及工程量的確認
1、乙方應(yīng)確保所完成施工的質(zhì)量，符合本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準;2、在施工完畢后，乙方應(yīng)通知甲方驗收，雙方對工程量進行確認。對乙方未經(jīng)甲方認可，超出設(shè)計圖紙范圍和因乙方原因造成返工的工程量，甲方不予計量。
七、雙方責(zé)任和義務(wù)
1、除非本合同另有約定，甲方完成乙方施工前期的下列工作：
(1)在年月日前向乙方交付具備本合同項下勞務(wù)作業(yè)開工條件的施工場地，具備開工條件的施工場地交付要求為：;
(2)在年月日前向乙方提供相應(yīng)的水準點與坐標(biāo)控制點位置;
2、實施對工程質(zhì)量、工期、安全生產(chǎn)、文明施工的'控制、監(jiān)督、檢查和驗收;
3、負責(zé)工程測量定位、沉降觀測、技術(shù)交底，組織圖紙會審;
4、及時交付應(yīng)提供的施工機械設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料、保證施工需要;
5、負責(zé)與發(fā)包人、監(jiān)理、設(shè)計及有關(guān)部門聯(lián)系，協(xié)調(diào)現(xiàn)場工作關(guān)系。
八、施工變更
1、施工中如發(fā)生對原工作內(nèi)容進行變更，甲方應(yīng)出具工程變更通知單，并提供變更的相應(yīng)說明，乙方按照變更通知及有關(guān)要求進行施工，期間所涉及的工程增量或減量，工程完工決算時，以乙方遞交的結(jié)算資料為依據(jù);2、施工中乙方不得對原工程設(shè)計進行變更。因乙方擅自變更設(shè)計發(fā)生的費用和由此導(dǎo)致甲方的直接損失，由乙方承擔(dān)，延誤的工期不予順延;3、因乙方自身原因?qū)е碌墓こ套兏�，乙方無權(quán)要求追加勞務(wù)報酬。
九、違約責(zé)任：由過錯方承擔(dān)違約責(zé)任。
十、爭議：在本合同履行期間，雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行合同條款，并本著友好合作的精神，處理合同期間的各類問題，盡量避免爭議或糾紛。如發(fā)生爭議或糾紛雙方自己無法解決的，可向當(dāng)?shù)厮鶎偃嗣穹ㄔ浩鹪V。
十一、合同有效期及份數(shù)
1、雙方履行完合同全部義務(wù)，勞務(wù)報酬價款支付完畢，乙方向甲方交付勞務(wù)作業(yè)成果，并經(jīng)甲方驗收合格后，本合同即告終止;
2、合同一式兩份，由甲、乙雙方各執(zhí)一份。
茲因________近來手頭不便，而向________借金額，共得款項人民幣______元整。預(yù)計在____年____月____日前如期歸還。期間每個月利息人民幣______元整，需於每個月初支付不得有誤。
以上唯恐口說無憑，特立此借條為證。
立據(jù)出借人：_______身份證字號碼：___________聯(lián)系地址：___________電話：________
立據(jù)借款人：_______身份證字號碼：___________聯(lián)系地址：___________電話：________
見證人：_______身份證字號碼：________聯(lián)系地址：__________電話：__________
保證人：_______身份證字號碼：________聯(lián)系地址：__________電話：_________
x年xx月xx日
遺囑合同范本3
_______________遺囑
立遺囑人_______________，男，__________歲，__________市人，現(xiàn)住__________路__________號。
我因_______________立本遺囑，對我所有的財產(chǎn)，作如下處理：_________________
本遺囑委托_______________(現(xiàn)住__________省__________市__________街__________號)執(zhí)行。
本遺囑制作一式三份，一份由我收執(zhí)，一份交_______________收執(zhí)，一份由_______________公證處保存。
立遺囑人(簽名蓋章)
_____________年_____月_____日
遺囑合同范本4
一、立遺囑人：_________________
二、立遺囑原因：_________________
三、立遺囑人的所有財產(chǎn)的名額、特征：_________________
四、立遺囑人對身后所有財產(chǎn)的具體處理意見：_________________對于不動產(chǎn)，應(yīng)寫明財產(chǎn)坐落的地址
五、所立遺囑的份數(shù)：_________________
立遺囑人：_________________
見證人：_________________
遺贈協(xié)議
一、格式
甲方(遺贈人)：______________(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：______________(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：_________________
一、甲方所有的_______________(寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：_________________(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。
二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費__________元，醫(yī)療補助費__________元(可以約定其他費用)。
三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的'，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。
四、甲方應(yīng)負對遺贈財產(chǎn)的維護責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。
五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自__________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：______________(簽字、蓋章)
乙方：______________(簽字、蓋章)
_____年_____月_____日
遺囑合同范本5
立遺囑人：______________，女，_____歲，_____省__________市__________區(qū)人，住_____省__________市__________區(qū)_____號。
我今年_____歲，在立遺囑時精神清醒，由于年事已高，可能發(fā)生意外，故立此遺囑，表示我對自己的'財產(chǎn)在我去世之后的處理意愿。
_____省__________市__________區(qū)_____號房產(chǎn)是我的財產(chǎn)，由__________繼承此房產(chǎn);
......(省略)
以上是我真實意思表示。
遺囑執(zhí)行人：_________________.
本遺囑一式三份，分別有__________、__________、_____各執(zhí)一份。
立遺囑人__________(蓋章、按手印)
見證人：_________________(簽名蓋章)
__________(簽名蓋章)
__________年__________月__________日
(見證人必須是無利害關(guān)系人，人數(shù)至少兩人。)
遺囑合同范本6
我叫____________，______族，______年______月______日生，住____________，電話：___________________。
自______年______月______日與____________在____________登記結(jié)婚。______年______月______日，在民政局登記離婚。
因此我慎重決定將登記在我名下位于__________________房產(chǎn)，產(chǎn)權(quán)證號：_____________號，在我逝世后歸____________一人享有。我兒子均不得繼承，我逝世后，我的兒女不得以任何理由爭奪�，F(xiàn)在照顧我的生活，我逝世后，也由____________負責(zé)安葬。
恐口說無憑，我請見證并作為證人。
立遺囑人：_____________
______年______月______日
見證人：_____________
______年______月______日
遺囑合同范本7
立遺囑人：__________姓名__________，性別：_____________ ，民族：_____________。
身份證號：_________________________________
住址：_____________________________________
為了防止意外，避免不必要的遺產(chǎn)繼承糾紛，妥善處理好我去世后的財產(chǎn)問題，防止家庭糾紛，特立本遺囑：
一、財產(chǎn)：
1、位于______________________________的房屋中屬于我的產(chǎn)權(quán)部分(或相關(guān)權(quán)利)，由我的大女兒(姓名：____________，身份證號碼：_________________)繼承。
2、我名下的全部存款以及現(xiàn)金由我的小女兒(姓名：__________________，身份證號碼：_____________________________)繼承。
3.本人聲明，上述財產(chǎn)屬我個人所有，如我處分了不屬于我個人的財產(chǎn)或無完全處分權(quán)的財產(chǎn)，該無權(quán)處分的'遺囑部分無效，其余部分仍按本遺囑執(zhí)行。
4.本遺囑生效后，繼承人應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定，清償被繼承人依法應(yīng)當(dāng)繳納的有關(guān)房產(chǎn)的稅款和債務(wù)。
二、其他事項
1、本遺囑由見證人________(身份證號碼：_______________________)、見證人________(身份證號碼：_______________________)見證。
3、未盡事宜，可另行簽訂補充協(xié)議，補充遺囑與本遺囑具有同等法律效力。
4、本遺囑一式五份，立遺囑人、見證人、繼承人各保存一份，具有同等法律效力。
本人確認在立遺囑時精神正常、頭腦清醒。請各位親友遵照執(zhí)行。
(此頁為簽署頁)
立遺囑人(簽字、捺印)：__________
簽署時間：__________年 _____月 _____日
見證人一(簽字、捺印)：__________
簽署時間：__________年 _____月 _____日
見證人二(簽字、捺印)：__________
簽署時間：___________年 _____月 _____日
遺囑合同范本8
立遺囑人：_________________姓名、性別、出生日期。
我患有_____________病癥，故特立此遺囑。以備不測之時免除家庭遺產(chǎn)糾紛。
我和__________共有財產(chǎn)如下：_________________(需要有繼承權(quán)的人)
1、房產(chǎn)_____套，(位置)
2、汽車_____輛，(車牌號)
3、股票__________，
4、銀行存款__________元，帳號為：_________________……;
5、家具及家用電器，，價值共計__________萬元。
7、其它……
留有債務(wù)如下：_________________
1、欠__________(債權(quán)人姓名)元，到期日為_____年_____月_____日;
現(xiàn)對歸我所有的份額，作出如下處理：_________________
1、房產(chǎn)由__________繼承。
2、汽車由__________繼承。
3、股票由__________繼承。
4、家具及家用電器由__________繼承。
5、存款歸__________繼承。
6、骨灰由__________負責(zé)保管。
7、其它……
遺囑由__________執(zhí)行，性別、出生日期、民族、住所。
立遺囑人簽字：______________
__________年_____月_____日
遺囑合同范本9
立遺囑人(甲方)：
被立遺囑人(乙方)：
一、甲方生前所有的合法財產(chǎn)包括：
(一)、甲方、乙方及其父母于20__年9月1日簽訂了《分家協(xié)議》，《分家協(xié)議》中分給甲方的房屋;【具體見《分家協(xié)議》】
(二)、待甲方、乙方的父母去世時，甲方法定繼承的`財產(chǎn);
(三)、甲方在生前所得其他合法財產(chǎn)。
二、甲方在意志清晰、頭腦清醒的狀態(tài)下，自愿決定將前述財產(chǎn)在其去世時全部由乙方獨自繼承，其他繼承人不享有繼承的權(quán)利。
三、此遺囑由見證人代書;此遺囑一式兩份，兩見證人各保管一份。
甲方：
______年____月____日
見證人：
______年____月____日
見證人：
______年____月____日
遺囑合同范本10
立遺囑人：___________________
見證人(代書人)：___________
見證人：___________________
為了防止遺產(chǎn)繼承糾紛，特請________和____________作為見證人，并委托____________代書遺囑如下：
一、由于本人經(jīng)�；加懈哐獕夯蚱渌膊�，為防止意外死亡和遺產(chǎn)繼承糾紛，特立本遺囑。
二、本人現(xiàn)有主要財產(chǎn)如下：
房屋____________套座落于________________________________。
三、對于上述財產(chǎn)，本人處理如下：
銀行存款由____________繼承;座落于____________房屋四分之三套由________與________繼承。
四、希望大家尊重本人的遺愿，和平處理遺產(chǎn)繼承事宜。
五、本遺囑一式三份，由________各保存一份，具有同等法律效力。
立遺囑地點：___________
立遺囑人：___________(捺手印)
______年______月___日
代書人：___________(簽字)
______年______月___日
見證人：___________(簽字)
______年______月___日
遺囑合同范本11
立遺囑人：姓名 ，性別 ， 年 月 日出生，民族： 現(xiàn)住 ，
身份證號： 。
我共有 子女，分別為：
姓名： 身份證號：
姓名： 身份證號：
姓名： 身份證號：
本遺囑中房屋受益人系 之 �，F(xiàn)因為立遺囑人年事已高，為避免后人因遺產(chǎn)繼承問題發(fā)生爭議，因此乘現(xiàn)在精神清醒特立以下遺囑:
一、關(guān)于本遺囑
1、本遺囑是立遺囑人依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律訂立的；
2、訂立本遺囑時，立遺囑人身體狀況良好、精神狀況正常、具有完全民事行為能力；
3、本遺囑中的所有內(nèi)容均為立遺囑人的'真實意思表示，未受到脅迫、欺騙；
4、在本遺囑訂立前，立遺囑人沒有應(yīng)本遺囑涉及的財產(chǎn)與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議。
二、本遺囑所涉遺產(chǎn)
1、立遺囑人于 年 月 日取得了位于 房屋產(chǎn)權(quán)，房屋建筑面積__________平方米，房屋所有權(quán)證號： ；
三、其他：
1、本遺囑一式份，由 各執(zhí)一份。
2、上述房屋按本遺囑所列明的方式進行處理，其他任何人不得有爭議。
立遺囑人：(簽字) 身份證號：
見證人： （簽字）身份證號：
遺囑合同范本12
立遺囑人：_________________性別：_________________婚姻狀況：_________________職業(yè)：_________________身份證號碼：_________________戶籍所在地：_________________住址：_________________聯(lián)系電話：_________________
立遺囑人鄭重立此遺囑作為本人最后的遺囑。遺囑內(nèi)容如下：
一、本人指定及委派本人的 _________________ 為本人此遺囑的唯一遺囑執(zhí)行人及受手托
立遺囑人：_________________
性別：_________________
婚姻狀況：_________________
職業(yè)：_________________
身份證號碼：_________________
戶籍所在地：_________________
住址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
立遺囑人鄭重立此遺囑作為本人最后的遺囑。遺囑內(nèi)容如下：
一、本人指定及委派本人的 _________________ 為本人此遺囑的唯一遺囑執(zhí)行人及受手托人。
二、本人將本人名下位于 _________________ 的.房產(chǎn)(為地產(chǎn)權(quán)證號：________________)遺贈給本人的 _________________ 承受及享用。
三、本人將本人名下的動產(chǎn) _________________ 遺贈本人的 _________________ 承受及享用。
四、本人將本人名下的現(xiàn)金、銀行存款 _________________ 元遺贈本人的 _________________ 承受及享用，并免除此遺贈之任何遺產(chǎn)稅項責(zé)任。
立遺囑人親立：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
遺囑合同范本13
原告：_________________王__________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，__________省__________縣人，農(nóng)民，住__________縣_______________鄉(xiāng)__________村1組22號。
原告：_________________王__________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，__________省__________縣人，農(nóng)民，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村1組。
委托代理人：_________________周__________，_____________律師事務(wù)所律師。
被告：_________________孫__________，男，_____年_____月_____日出生，漢族，__________省__________縣人，農(nóng)民，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村1組。
被告：_________________羅__________，女，_____年_____月_____日出生，漢族，__________省__________縣人，農(nóng)民，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村1組，系被告孫__________之妻。
委托代理人：_________________陳__________，__________律師事務(wù)所律師。
原告王__________、王__________與被告孫__________、羅__________所有權(quán)糾紛、法定繼承糾紛一案，原告于__________年_____月_____日向本院提起訴訟。本院立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。原告王__________、王__________及其委托代理人周__________，被告孫__________、羅__________及其委托代理人陳__________均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王__________、王__________訴稱，_____年_____月_____日原告之母孫__________因交通事故死亡，事故發(fā)生后，雙方達成賠償協(xié)議，由車主周__________賠償孫__________家屬12萬元，此后被告將12萬元賠償款從周__________手中全部領(lǐng)走并據(jù)為己有，并且在交警大隊領(lǐng)走孫__________遺留的黃金耳環(huán)一對、黃金項鏈一個、吊墜一個、白金戒指一個、人民幣19500元全部據(jù)為己有，因此，特提起訴訟，請求人民法院判令兩被告將孫__________死亡的死亡賠償金和精神撫慰金98082元的50%，即49041元支付給原告，判令兩被告將孫__________死亡的被撫養(yǎng)人王__________的生活補助費3377元支付給原告王__________，判令兩被告將孫__________遺留的黃金耳環(huán)、項鏈等首飾以及人民幣19500元返還給兩原告，本案訴訟費用由兩被告承擔(dān)。
被告孫__________、羅__________口頭答辯稱，因?qū)O__________死亡獲得的賠償款12萬元在事故處理過程中已開支2萬元，只剩下10萬元，后來王__________已從孫__________手中拿走20__元，王__________從羅__________手中拿走1500元。
經(jīng)審理查明：_________________原告王__________、王__________系被告孫__________、羅__________之外孫女。_____年3月1日原告之母孫__________在搭乘周__________的私家小車從__________回__________途中因發(fā)生交通事故死亡，事故發(fā)生后，周__________除承擔(dān)了安葬孫__________的全部喪葬費用之外，還賠償了孫__________親屬各項損失12萬元，此款全部由被告孫__________領(lǐng)走。另外，被告孫__________還從交警大隊領(lǐng)走了孫__________遺留的黃金耳環(huán)一對、黃金項鏈一條、吊墜一個、白金戒指一個等首飾以及人民幣19500元。此后，原告向被告要求分割賠償款未果，遂于_____年_____月_____日訴至本院。另查明，孫__________生前交與原告存折一本，存款余額為44412元。
上述事實，有當(dāng)事人的.陳述，賠償協(xié)議書、領(lǐng)款領(lǐng)條、戶口簿復(fù)印件等書證予以證實，足以認定。
本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：_________________
一、因?qū)O__________死亡所獲得的賠償款12萬元，被告孫__________、羅__________自愿付給原告王__________、王__________38000元，此款在調(diào)解協(xié)議生效后五日內(nèi)兌現(xiàn)，其余82000元歸被告孫__________、羅__________所有;
二、孫__________遺留的首飾黃金耳環(huán)一對、黃金項鏈一條、吊墜一個、白金戒指一個以及人民幣19500元歸被告孫__________、羅__________所有;
三、孫__________在中國農(nóng)業(yè)銀行隆回支行的存款44412元(戶名為孫__________，帳號為________________)歸原告王__________、王__________所有。
本案受理費3400元，減半收取1700元，財產(chǎn)保全費750元，合計2450元，由原告王__________、王__________負擔(dān)。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。
審判長：_________________張__________
代理審判員：_________________王__________
人民陪審員：_________________傅__________
_____年_____月_____日
代理書記員：________________
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