試管嬰兒的基本步驟

　　試管嬰兒的步驟因患者的具體情況而有一些差異。它可以是簡單的體外受精和胚胎移植，也可能是體外受精加上其他的輔助生殖技術(shù)，如顯微授精、輔助孵化、外科方法取精、卵子的體外成熟、卵子/精子/胚胎冷凍、胚胎著床前診斷等。先介紹簡單的體外受精和胚胎移植技術(shù)，它是試管嬰兒技術(shù)的基礎(chǔ)。

　　試管嬰兒的基本步驟是：讓女性產(chǎn)生數(shù)個卵子，將卵子從卵巢內(nèi)取出，精子從男性取出，在試管嬰兒實驗室里使精子和卵子受精，受精后的卵子體外培養(yǎng)以便選擇好的胚胎用來移植，將胚胎移植到患者的子宮，胚胎移植后的妊娠支持，胚胎移植后的妊娠檢查，妊娠后的胎兒數(shù)日檢查及胚胎著床部位的確定等。

　　1．女性患者的卵子產(chǎn)生

　　女性患者的卵子產(chǎn)生在臨床上叫做控制性超排卵處理，需要10～15天的時間。

　　什么是超排卵處理？為何要進行超排卵處理呢？

　　下文從自然排卵談起。婦女的自然排卵周期中一般只有1個（有時也有1個以上）的優(yōu)勢卵泡發(fā)育，這個優(yōu)勢卵泡內(nèi)的卵子成熟、排卵，受精后只能形成1個胚胎（單胎）。如果有兩個卵成熟、排卵，受精后就會形成兩個胚胎（異卵雙胞胎）。如果有1個卵成熟、排卵，受精后形成1個胚胎，但這個胚胎在著床前分裂成兩部分，也會形成兩個胚胎（同卵雙胞胎）。

　　由此可見，一般自然排卵也就是1個。而用這1個卵來進行體外受精的話，最多只能生產(chǎn)1個胚胎。在胚胎移植時就沒有選擇的余地。移植1個胚胎的妊娠率是很低的。有時，這個卵可能不被受精或不發(fā)育，就沒有機會懷孕。所以需要采用控制性超排卵來增強與改善卵巢功能，以達到不受自然周期的限制，獲得多個健康卵子的目的，這樣在實驗室里可以培養(yǎng)出更多的胚胎，從中選擇高質(zhì)量的胚胎移植，就能增加懷孕的機會。

　　控制性超排卵一般是先用一種叫GnRHA（促性腺激素釋放激素激動劑，具體是達菲林和達必佳）的激素藥物，它能阻止體內(nèi)促卵泡激素和促黃體激素的分泌，這樣外源性的激素就更能發(fā)揮作用。再用卵泡生長的激素刺激卵巢中的卵泡成長。為了使卵巢內(nèi)的多個卵泡同時發(fā)育，一般患者是在月經(jīng)期的第2－3天開始用促卵泡激素，這時的卵巢內(nèi)一般沒有大的卵泡。

　　依據(jù)患者對藥物的反應(yīng)調(diào)整藥物使用劑量和使用時間，患者的年齡和對藥物的反應(yīng)不同，用藥的劑量和用藥時間也不同。待卵泡長到一定程度，卵泡內(nèi)的卵子長到能夠成熟的大小，再給予促卵子成熟的激素。等卵子基木成熟，但還沒有排卵之前，通過手術(shù)方法把它們?nèi)〕鰜怼?/p>

　　對于大多數(shù)患者，需持續(xù)用藥10天左右，有些可能短到8天，而長者可達15~16天。藥物的種類和劑量取決于病人的具體情況（細節(jié)請讀排卵藥物和排卵處理章節(jié)）。

　　在一些治療周期中，應(yīng)用藥物后排卵可能會自動發(fā)生。當(dāng)自動排卵發(fā)生時，卵子可能在盆腔中丟失，這個周期為此必須取消。有些患者可能在用藥幾天后，卵巢仍然沒有反應(yīng)，即無任何卵泡生長．對于這種情況，醫(yī)生也會取消這一治療周期。

　　2．卵子誘導(dǎo)成熟（取卵前35～36小時）

　　上述用藥大多數(shù)情況下只能使卵子長大，但是還不能獲得成熟卵。為了評價卵泡內(nèi)的卵子是否具有成熟能力，醫(yī)生必須用超聲儀來監(jiān)測卵泡的大小，并配合檢查血液的雌激素水平。當(dāng)2或3個以上的卵泡直徑大于1。8～2厘米，雌激素水平與卵泡數(shù)量相符時，這時的卵子就具有成熟的能力了。 醫(yī)生便可注射人絨毛促性腺激素促使卵泡內(nèi)卵子成熟。人卵子的成熟時間大約是36-40小時，注射人絨毛促性腺激素后必須在35~36小時內(nèi)取出。因此，醫(yī)生會安排患者的取卵時間。由于取卵手術(shù)一般是在上午進行，所以注射人絨毛促性腺激素的時間一般在前兩天的下午到晚上進行。

　　3．取卵（胚胎的第0天）

　　取卵是在注射了人絨毛促性腺激素的35～36小時內(nèi)進行。過早或過遲取卵都會影響卵的取出率和取出卵的質(zhì)量。過早可能會使卵子未能完全成熟，有較多的未成熟卵，而過遲有可能使一些大卵泡排卵，因而取不到卵。

　　取卵是一個小手術(shù)，可以是在全身麻醉下或是在局部麻巢下進行。經(jīng)陰道超聲儀引導(dǎo)，將取卵針穿過陰道，直達卵巢吸取卵子后，實驗室人員立即在顯微鏡下將吸到的卵子移到含有胚胎培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，置于37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。由于陰道內(nèi)超聲波吸入術(shù)是一種小手術(shù)，有些醫(yī)生為了讓患者節(jié)約費用只使用止痛藥而不使用全身麻醉。

　　一般取卵時間在30分鐘之內(nèi)。患者取卵后只有輕微的疼痛和極少量的出血，休息1~2個小時就可以回家，不會影響日常工作和生活。由于卵泡大小不一，因此取出的卵子的成熟階段并不完全一致。有的可能是未成熟的，而有的可能是過成熟的。剛?cè)〕龅穆阎車�被卵丘細胞所包圍，一般可以通過這些細胞的擴張程度判斷出卵子的成熟情況。但是，要知道它們的準(zhǔn)確成熟階段，必須將這些細胞與卵子分開。一般說來，可發(fā)現(xiàn)有以下幾種卵子：

　　1）成熟卵 透明帶下的卵周隙內(nèi)有一個小的細胞，叫做第一極體，它是由卵子釋放的。第一極體的釋放是卵子成熟的指標(biāo)。

　　2）未成熟卵 有兩種不同時期的未成熟卵。一種是在透明帶下的卵周隙內(nèi)沒有第一極體，但卵子內(nèi)有一個明顯的核，叫做生發(fā)泡，這種卵叫做生發(fā)泡期卵，這是最早期的未成熟卵。另一種是卵子的卵周隙內(nèi)沒有第一極體，卵子內(nèi)也沒有一個明顯的核，這是處于生發(fā)泡期卵和成熟卵之間的未成熟卵。未成熟卵是不能用于受精的，必須等到它們完全成熟后才能用來受精。

　　3）過成熟卵 卵子成熟后必須受精。從卵子成熟到受精之間的時間一般是5～6個小時。如果在這個時間段內(nèi)未能受精，卵子將會開始老化，最后死亡。由于卵子取出的時候卵泡大小不一，卵子的成熟階段也就不可能在同一個時期。如果用時間過長，或卵子在受精前的體外時間過長都會使卵子過成熟。雖然過成熟卵能夠被受精，但是由它產(chǎn)生的胚胎質(zhì)量將會很差，胚胎移植后很難懷孕。

　　4）異常卵 有些卵從體積上看要比正常卵大許多，卵周隙內(nèi)有兩個第一極體，這樣的卵的染色體是異常的，通常有兩套染色體， 因此是不能用來受精的。有的卵可能在成熟的某一階段細胞內(nèi)有異常的形態(tài)，如空泡、質(zhì)地變黑等，這些都是卵子質(zhì)量不好的標(biāo)志。

　　4．取精（胚胎的第0天）

　　用于體外受精的精子可以是新鮮采集的jing液，也可以是冷凍保存的jing液或者是從睪丸、附睪內(nèi)抽取的精子。

　　如果是新鮮jing液，采集應(yīng)與取卵同時進行。實驗室工作人員或護士會告訴病人注意事項和采集方法，并提供無菌的jing液采集小杯。jing液采集后，需馬上送到實驗室，實驗室工作人員接照實驗室方法處理jing液，包括將液化的jing液在加入洗滌液后離心，將精漿除去，再用上游法或密度梯度離心法將活動的精子分離出來。

　　如果是睪丸或附睪內(nèi)抽取精子，丈夫需要做一個小手術(shù)來取得精子。如果是冷凍精子或供精（大多數(shù)是冷凍精子），精子應(yīng)該在取卵前儲藏在實驗室，不需男性患者當(dāng)天去門診。

　　5．授精（胚胎的第0天）

　　授精本身是一個非常簡單的過程。如果要做常規(guī)的體外受精，取卵后4~5小時將處理后的精子在計算確定好數(shù)量后與卵子放在同一個培養(yǎng)皿中，共同培養(yǎng)14~18小時左右，然后在顯微鏡下觀察受精情況。精子數(shù)量必須確定，精子過多或過少都會影響卵子受精的結(jié)果。精子過多將導(dǎo)致多精子受精卵的產(chǎn)生，而精子過少將不能使卵子受精。若精子質(zhì)量太差，就無法做常規(guī)的體外受精，如睪丸、附睪內(nèi)抽取的精子，則必須以顯微注射的方法授精（詳見顯微授精）。

　　6．受精檢查（胚胎的第1天） 受精14－18小時后，必須檢查卵子的受精情況。將那些受精的卵子（這時候應(yīng)該叫受精卵）挑選出來在胚胎培養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)。用來受精的卵子并不一定會全部成功受精，有的可能沒有受精，而有的可能是異常受精。受精卵的判斷有以下幾個標(biāo)準(zhǔn)：

　　1）未受精卵 精子沒有進入卵子，卵子的狀態(tài)與受精前完全一樣。這些卵子可能會出現(xiàn)一些過成熟的表現(xiàn)，有時很難從卵子的形態(tài)上來判斷。如果重新授精，這些卵子也有受精的可能，但來源于這種卵的受精卵，胚胎的發(fā)育不是很好，如果移植這樣的胚胎懷孕的機會是非常小的。

　　2）正常受精卵 一個精子穿入卵子，并將卵子激活，卵子釋放出第二極體。因而卵周隙內(nèi)可以看到兩個極體，卵子的分裂到此為止。卵子內(nèi)這時形成兩個核，稱為原核，其中一個來源于卵子（雌原核），而另一個來源于精子（雄原核）。這是正常受精卵，不過這時候應(yīng)當(dāng)稱之為胚胎。受精卵內(nèi)的遺傳物有一半來自卵子，另一半來自精子。準(zhǔn)確地講，一個真正的生命就此開始了。

　　3）多精受精卵 如果有兩個或者兩個以上的精子進入卵子，卵子也能夠被激活，并釋放出第二極體，并形成一個來自于卵子的原核， 但是每一個進入卵子的精子也能形成一個來自于精子的原核。因此，這時候的卵子內(nèi)部有三個或三個以上的核。這種受精卵叫做多精受精卵。胚胎的染色體將來就不是 23對，而是多于23對。大多數(shù)情況下多精受精卵不能正常發(fā)育和著床。多精受精卵的胚胎必須廢棄，不能用來移植。

　　多精受精卵出現(xiàn)有兩個方面的原因：一個是卵子方面。 在正常情況下，卵子成熟后．它會產(chǎn)生一種多精受精阻止機制，它包括卵子的膜下出現(xiàn)的一些含有酶的顆粒（叫做皮質(zhì)顆粒）和卵子周圍的透明帶。當(dāng)?shù)谝粋�精子進入卵子的時候，這些皮質(zhì)顆粒的膜與卵細胞膜融合．將酶釋放到卵周隙。細胞膜的變化快速地阻止了正在進入的其他精子。與此同時，皮質(zhì)顆粒釋放的酶將對透明帶的蛋白質(zhì)起作用，改變透明帶的性質(zhì)，使其他精子不能繼續(xù)進入透明帶，這樣一來就達到了阻止多精受精的目的。如果卵子的成熟有問題或透明帶異常， 都會導(dǎo)致多精受精。這種情況在臨床上較為少見，如果有，可以用顯微受精的方法來避免。另一個是精子方面。正常受精時，一個卵子的周圍不是只有一個精子，而是有數(shù)以千計的精子，這樣才能保證有一個精子進入。如果卵子周圍精子過少，卵子就不能被受精，而精子過多，將會導(dǎo)致多精受精。這時候幾個精子同時進入卵子，卵子無法在短時間內(nèi)阻止它們。多精受精的程度和多精受精的比例與受精時的精子濃度成正比。因此，常規(guī)的體外受精時的精子濃度必須計算準(zhǔn)確，以減少多精受精。

　　4）孤雌激活卵 孤雌激活卵是指卵子內(nèi)只有一個來自卵子的原核，而沒有來自精子的原核，也就是說只有一個核。它的出現(xiàn)情況比較復(fù)雜�？赡苁蔷�子沒有進入，卵子被自發(fā)激活，這就是純粹的孤雌激活。也可能是精子進入了卵子并將卵子激活，但是精子的核沒有變成原核。這種卵也有分裂的情況，但胚胎不能著床或發(fā)育成胎兒，因此也必須廢棄。

　　受精檢查必須在受精后20小時內(nèi)進行。20小時后，由子兩個原核的核膜融合，并將開始胚胎的分裂．就無法判定是否受精。

　　一般說來，體外受精的正常受精率在70％～90％之間。有的患者的卵子可能全部受精，而有些患者的卵子可能沒有一個受精。

　　7．胚胎體外培養(yǎng)（胚胎的第1～6天）

　　正常受精卵必須放到提前準(zhǔn)備好了的胚胎培養(yǎng)液內(nèi)培養(yǎng)。培養(yǎng)的當(dāng)天（第1天），胚胎應(yīng)該分裂l次，成為2細胞； 第2天再分裂l次成為4細胞；到第3天時，好的胚胎應(yīng)該是分裂了3次的8細胞，有時也會出現(xiàn)4～7細胞或大于8細胞的胚胎。 如果這時候不移植胚胎，胚胎必須移到新鮮配制的胚胎培養(yǎng)液里繼續(xù)培養(yǎng)約48～72小時。這時候，好的胚胎應(yīng)該分裂了6次以上并形成囊胚。有的囊胚開始孵化或已完全從透明帶中孵化出來，特別是第6天的胚胎。 而不好的胚胎可能停留在某一階段，只有囊胚可以用來移植，多余的囊胚可以冷凍保存，其他時期的胚胎可以認為已停止發(fā)育，一般情況下丟棄。

　　8．胚胎移植（胚胎的第3—6天） 理論上，胚胎在受精后的第l～6天的任何時期都可以移植。但是，為了選擇質(zhì)量更好的胚胎，大多數(shù)試管嬰兒中心選擇第3－6天胚胎來移植。此時依據(jù)患者的年齡，曾經(jīng)懷孕與否及胚胎的質(zhì)量，決定移植胚胎的數(shù)目。

　　胚胎移植是一個非常簡單的程序，也是一個非常關(guān)鍵的程序，—般不需麻醉。手術(shù)時婦女處于仰臥姿勢。醫(yī)生用一個陰道擴張器暴露并清洗子宮頸，去掉子宮頸黏液后，檢查子宮頸口的通暢狀況。然后，實驗室技術(shù)人員將挑選好的胚胎吸進一條移植導(dǎo)管，遞給醫(yī)生，醫(yī)生將移植導(dǎo)管通過子宮頸送入子宮，把含有胚胎的液體注射到子宮腔內(nèi)。在這個過程中可以移植一個或多個胚胎。整個移植操作僅需幾分鐘。

　　移植后息者休息約l個小時即可回家。在移植后的2－4 天內(nèi)盡量休息，因為這是胚胎著床的重要時期。目前大多數(shù)醫(yī)生邊使用超聲儀觀察邊進行移植胚胎，這樣醫(yī)生可以準(zhǔn)確地掌握胚胎的移植位置，懷孕率也會明顯的提高。

　　9．黃體的支持和妊娠檢查（胚胎移植后14天） 取卵后的第2～3天，或胚胎移植的前l(fā)天（第3天的胚胎移值）或前2－3天（囊胚移植）應(yīng)該給患者使用孕酮來支持黃體。孕酮可以是口服的、陰道內(nèi)給予的或是肌肉內(nèi)注射的。孕酮的服用應(yīng)持續(xù)到懷孕的診斷。如果沒有懷孕，即刻停止使用，如果懷孕了則繼續(xù)使用直到懷孕10周左右。有時黃體的支持還需要在胚胎移植后的幾天內(nèi)給予1或2 次的絨毛促性腺激素，以補充體內(nèi)過低的絨毛促性腺激素水平。

　　胚胎移植后第14天，胎兒體積仍然很小，無法在超聲波儀器下看清，很難判斷是否懷孕。但是由于胚胎著床后將分泌大量的絨毛促性腺激素，這些激素會進入血液，并會進入尿液，因此，可通過驗?zāi)蚧蝌炑獊泶_定絨毛促性腺激素的含量，從而判斷是否懷孕。懷孕檢查可能在14天后重復(fù)幾次以便確診。

　　10．胎兒檢查（胚胎移植后4~6周） 妊娠4—6周后，胎兒體積在超聲波儀器下清晰可見，因此可以通過超聲波儀器進一步來判斷懷孕情況，并且還可以觀察胎兒的數(shù)目。超聲波儀器下可見胎兒的發(fā)育、心臟的跳動和胎兒的活動情況。因此，懷孕后需要定時到產(chǎn)科醫(yī)生那里做檢查直到胎兒分娩。

　　生產(chǎn)試管嬰兒日程表 當(dāng)夫婦決定用試管嬰兒的技術(shù)治療不孕時，從用藥的第一天到胚胎移植14天后的懷孕檢查，對于不孕夫婦來說是一個非常關(guān)鍵的時期。每天的生活和工作必須要配合醫(yī)生所安排的檢查、打針。不論你的工作有多么忙，既然已經(jīng)決定了要接受試管嬰兒的方案，患者就應(yīng)該以治療作為此段時間的重點。其實，如果安排好你的日程，既不耽誤你的工作，也能保證最好的配合治療。應(yīng)當(dāng)引以為戒的是，也許一個小的失誤，會使你的這一治療周期被取消。因此，細致的安排是相當(dāng)重要的。

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