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工傷認(rèn)定申請書

時(shí)間:2024-11-12 03:22:00 申請書 我要投稿

工傷認(rèn)定申請書集合15篇

  在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請書使用的情況越來越多,我們在寫申請書的時(shí)候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

工傷認(rèn)定申請書集合15篇

工傷認(rèn)定申請書1

  申請人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,漢,籍貫江蘇,。簒xxx工作單位:xx市xx小學(xué)

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xx小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

  申請人(簽字):

  二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請書2

  申請人:

  法定代表人:

  住所:

  被申請人:XX人力資源和社會(huì)保障局

  地址:

  負(fù)責(zé)人:局長

  復(fù)議請求:申請撤銷XX(20xx)XX號《工傷認(rèn)定書》

  事實(shí)與理由:

  根據(jù)我國《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定:提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

 。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表;

 。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

 。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

  根據(jù)上述法律的`第二款規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的,被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中,因此,被申請人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為,是屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序不當(dāng),處理顯失公平。

  綜上所述,基于以上事實(shí)和理由,申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題,撤銷XX(20xx)XX號工傷認(rèn)定,從而避免我公司遭受不必要的損失。

  申請人:

時(shí)間

工傷認(rèn)定申請書3

  申請人:嚴(yán)某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,

  身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴(yán)某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請求事項(xiàng):

  請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的'途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請人(簽字):___年___月___日

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書一份

工傷認(rèn)定申請書4

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  月日

  

工傷認(rèn)定申請書5

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項(xiàng)

  請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):××

工傷認(rèn)定申請書6

  申請人:嚴(yán)某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼: 。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話:

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

工傷認(rèn)定申請書7

  ***市人民法院:

  你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據(jù)是:1****2******3*****。

  在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:XXX

  20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書8

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):××備注:說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間: 年 月 日 簽收人:

工傷認(rèn)定申請書9

xxx市人民法院:

  你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:xxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

申請人:

  20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書10

  單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)?ㄌ枺

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

  事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

  內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書11

  山東濰坊律師:

  工傷認(rèn)定申請書

  申請人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:

  被申請人:住址:

  法定代表人:

  請求事項(xiàng):

  請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實(shí)和理由:

  xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

此致

  xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請人:

工傷認(rèn)定申請書12

  申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:42108cccc8。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:4210xxx295634。

  被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:xxxxx

  請求事項(xiàng):xxx

  申請人:XXX

  20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書13

  申請人:XX市XXXX有限公司,地址:XX市西城路25號法定代表人:XXX,職務(wù):總經(jīng)理。

  被申請人:XX市人力資源和社會(huì)保障局,地址:XX市市府路9號,負(fù)責(zé)人:XXX,職務(wù):局長。

  申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號),向XX市**提出復(fù)議申請,請求:撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字

  [20xx]1620號)。

  事實(shí)及理由:

  XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請,自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時(shí)受傷,請求認(rèn)定工傷。

  XX市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后,僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù),申請人XX市XXXX有限公司認(rèn)為XX市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足,理由如下: 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講,很明顯屬于證人證言,XX市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷,必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)、證言證言真?zhèn),且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn),錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

  率非常大,其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大,無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此,申請人認(rèn)為XX市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的`錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定,明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第(1)項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形,行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。

  綜上,懇請復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)。 此致

  XX市**

  申請人(公章):XX市XXXX有限公司

  二0**年六月二十六

工傷認(rèn)定申請書14

  申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):xx備注:說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的'診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:xx年xx月xx日

簽收人:

xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書15

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××

  請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):××

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