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傷殘鑒定申請書

時間:2024-09-21 04:45:37 申請書 我要投稿

傷殘鑒定申請書合集15篇

  在眼下市場經濟活躍的社會,我們都會用到申請書,不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢?下面是小編為大家收集的傷殘鑒定申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

傷殘鑒定申請書合集15篇

傷殘鑒定申請書1

xx交警支(大、中)隊:

  我叫xxx,男、xx歲,。簒xxxxxxxx。

  今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

  申請內容:

  1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

  2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的.依據(jù))。

  申請人:

  日期:

傷殘鑒定申請書2

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請人:

  年 月 日

  寫傷殘鑒定申請書注意事項:

 。薄麣堣b定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機構鑒定。

 。、立案后,傷殘鑒定申請書須在舉證期限內完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

 。场麣堣b定申請書可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請。

傷殘鑒定申請書3

xx人民法院:

  申請人:XX,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農民,XX。

  聯(lián)系電話:XXX。

  請求事項

  請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實與理由

  申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的`需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

此致

  人民法院

申請人

  年xx月xx日

傷殘鑒定申請書4

  申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。

  請求事項:

  請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書5

  申請人:,女,____年2月13日生,漢族,身份證號碼:____。住____。

  手機:____

  申請事項

  請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

  事實和理由

  20__年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折,F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。

  此致

傷殘鑒定申請書6

  申請人:萬xx,男,19xx年xx月xx日生,漢族

  現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)xx路xx號

  申請事項:

  1. 申請貴院對申請人傷殘等級進行鑒定;

  2. 申請貴院對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行鑒定。

  事實和理由:

  被告A公司因安裝彩鋁門窗項目發(fā)包給被告上海南匯B公司。被告上海南匯B 公司雇傭原告萬xx于20xx年2月14日到浦東大道xx號被告A公司處安裝彩鋁門窗。由于兩被告未能提供相應的安全作業(yè)設施,原告于當日上午在施工過程中不慎摔下。經東方醫(yī)院搶救和診斷,原告多處摔傷:①L2椎體骨折;②右脛骨平臺骨折;③右跟骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況,現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級、休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行司法鑒定。

  此 致

  浦東新區(qū)人民法院

  申請人:

傷殘鑒定申請書7

  申請人:

  法定代表人:

  地址:

  請求事項:請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

  事實與理由:

  王AA系申請人公司的職工,在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間,王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

  據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定,特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

敬禮!

  ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:XX

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書8

  申請人:,女,XXX年2月13日生,漢族,身份證號碼:……。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號。

  手機:159XXXXX

  申請事項

  請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。

  事實和理由

  20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折,F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。

  此致

傷殘鑒定申請書9

  申請人:姓名,性別,民族,出生年月日,住址,聯(lián)系方式。

  申請事項:

  1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。

  2、申請貴所對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行鑒定。

  事實和理由:

  XX年XX月XX日XX時許,XX駕駛(車牌號)車輛與原告車輛碰撞,發(fā)生交通事故。經XX交通管理部門認定,出具事故認定書,XX負事故XX責任,我方負事故XX責任。申請人認為,自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘,為了確定相關責任人的'賠償數(shù)額,特申請交通事故傷殘等級鑒定,望貴院予以批準。

此致

  XX司法鑒定所

  申請人:XXX

  XX年XX月XX日

傷殘鑒定申請書10

xx市人力資源和社會保障局:

  本人xxx,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生;身份證號碼____;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話xxxxxxx。

  本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,本人(受傷經過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫(yī)院急診入院治療,經醫(yī)院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進行恢復鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!

  此致

敬禮

申請人:

年月日

傷殘鑒定申請書11

  申請人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書12

  申請人:姓名xxxx,民族xxxx,出生年月xxxx,籍貫xxxx,家庭住址xxxx,聯(lián)系電話xxxx。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張xx機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

  在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

  xx市xx區(qū)人民法院

  申請人:

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書13

  濟南市天橋區(qū)人民法院

  申請人:XXX

  申請鑒定事項

  1、傷殘等級

  2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

  3、護理人數(shù)及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

  4、后續(xù)治療費

  事實和理由

  申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。

  此致

  申請人:

  濟南市天橋區(qū)人民法院

  20xx年8月5日

傷殘鑒定申請書14

  申請人:

  法定代表人:

  地址:

  請求事項:請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

  事實與理由:

  王某某系申請人公司的職工,在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的'責任。

  據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定,特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

  市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:

  年月日

傷殘鑒定申請書15

  申請人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

  監(jiān)護人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

  被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。

  申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由

  20xx年xx日xx日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療,經過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。

  此致

  濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人:__監(jiān)護人:__

二0xx年xx月xx日

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