醫(yī)院進(jìn)修申請書15篇
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的醫(yī)院進(jìn)修申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院進(jìn)修申請書1
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是功能科超聲室的'，自xx年參加工作起就一直干著超聲工作，三年多來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，能夠熟練掌握操作技能，對常見疾病的診斷有一定的了解，并能夠獨立工作。為了提高自己的業(yè)務(wù)水平，特別是婦產(chǎn)科及心臟部分，想通過到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會讓我的專業(yè)知識精益求精，以提高本人對各種疾病診斷的綜合能力。本人希望能夠去華西醫(yī)院超聲科進(jìn)修半年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院進(jìn)修申請書2
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是功能科超聲室的.##，自07年參加工作起就一直干著超聲工作，三年多來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，能夠熟練掌握操作技能，對常見疾病的診斷有一定的了解，并能夠獨立工作。為了提高自己的業(yè)務(wù)水平，特別是婦產(chǎn)科及心臟部分，想通過到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會讓我的專業(yè)知識精益求精，以提高本人對各種疾病診斷的綜合能力。本人希望能夠去華西醫(yī)院超聲科進(jìn)修半年(20xx年03月01日~09月30日)，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
此致
敬禮!
醫(yī)院進(jìn)修申請書3
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
在內(nèi)科的工作期間，在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的關(guān)懷下，自己的臨床技能及業(yè)務(wù)水平都取得了長足的進(jìn)步，為了進(jìn)一步提高自己，發(fā)展自己，完善自己，現(xiàn)提出進(jìn)修申請，希望能夠批準(zhǔn)。
成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者一直是我的理想。因此，五年大學(xué)的學(xué)習(xí)生活中，我不敢懈怠，無論是醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，還是臨床實踐的實習(xí)都爭取做的最好。在學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時還極拓展自己的知識面，完善知識結(jié)構(gòu)，力爭全面發(fā)展！
收獲的季節(jié)給了我沉甸甸的.果實。來到__人民醫(yī)院這片沃土，將自己再次播種，希望給自己更豐碩的收獲。剛進(jìn)入醫(yī)院工作時，臨床實踐的不足讓我忐忑不安，可是，在院領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷下，在各科主任的不懈指導(dǎo)下，在科室各位同事的熱情幫助下，我刻苦鉆研業(yè)務(wù)，努力學(xué)習(xí)臨床知識，努力將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相融合，孜孜不倦謀發(fā)展，一心一意求進(jìn)步，使自己的業(yè)務(wù)水平及專業(yè)素質(zhì)取得了飛速的提升，臨床技能得到全面提高，并順利取得了中級職稱。然而，隨著臨床實踐的不斷深入，我意識到了自己在很多方面還需要提高，迫切需要系統(tǒng)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，為了進(jìn)一步提高自己，發(fā)展自己，完善自己，現(xiàn)提出進(jìn)修__內(nèi)科申請，盼能夠批準(zhǔn)。
申請人：___
20__年__月__日
醫(yī)院進(jìn)修申請書4
尊敬的xx院長：
我是xx科的xx，xx年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進(jìn)修，為了讓我的專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的`先進(jìn)經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去xx醫(yī)院xx科進(jìn)修xx年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
xx科xx
xx年xx月xx日
醫(yī)院進(jìn)修申請書5
尊敬的x院長：
我是x科的x，x年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進(jìn)修，為了讓我的`專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去x醫(yī)院x科進(jìn)修x年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
x科x
x年xx月xx日
醫(yī)院進(jìn)修申請書6
尊敬的x院長：
我是口腔科的xxxx，xxxx正式進(jìn)入單位，在我院口腔科工作三年，工作期間一直勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立完成工作，根據(jù)目前科室情況特申請外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，具體原因如下：
科室目前技術(shù)普遍落后，沒有和目前的醫(yī)療現(xiàn)狀接軌，這原因不單單是設(shè)備上的陳舊，還有技術(shù)上的落后，和周邊診所沒有特色的地方，個人認(rèn)為還稍遜與周邊診所，這個也是科室收入遲遲上不去的原因。結(jié)合對比于我們醫(yī)院的特色專科——肝膽外科，之所以具有很高的威望，這個離不開x院長精湛的技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備，有了兩者的結(jié)合，還有很多成功的病歷，才使得周邊甚至更遠(yuǎn)的人都慕名而來。
以上的對比可能沒有什么可比性，小小的門診科室怎么和大外科相比呢，你一個小小的口腔科一年能給醫(yī)院帶來多大的效益呢？是的，口腔科室是不能給醫(yī)院帶來像大外科的'效益，可是人才的儲備和資金的注入我個人認(rèn)為還是口腔科室的利潤比較大，因為口腔科的設(shè)備不需要很高的資金，利潤也是很客觀的，科室的效益在于人員的技術(shù)和合理的管理。
我希望通過外出學(xué)習(xí)來提高自己的技術(shù)，來更好的為科室?guī)硇б�，同時為醫(yī)院的明天貢獻(xiàn)一份力量。希望x院長能夠認(rèn)真的考慮。
申請人：xx
醫(yī)院進(jìn)修申請書7
尊敬的xx院長：
我是口腔科的xxxx，xxxx正式進(jìn)入單位，在我院口腔科工作三年，工作期間一直勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立完成工作，根據(jù)目前科室情況特申請外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，具體原因如下：
科室目前技術(shù)普遍落后，沒有和目前的醫(yī)療現(xiàn)狀接軌，這原因不單單是設(shè)備上的陳舊，還有技術(shù)上的落后，和周邊診所沒有特色的地方，個人認(rèn)為還稍遜與周邊診所，這個也是科室收入遲遲上不去的原因。結(jié)合對比于我們醫(yī)院的特色�？苮xx肝膽外科，之所以具有很高的威望，這個離不開X院長精湛的技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備，有了兩者的結(jié)合，還有很多成功的病歷，才使得周邊甚至更遠(yuǎn)的人都慕名而來。
以上的對比可能沒有什么可比性，小小的門診科室怎么和大外科相比呢，你一個小小的口腔科一年能給醫(yī)院帶來多大的效益呢是的，口腔科室是不能給醫(yī)院帶來像大外科的效益，可是人才的`儲備和資金的注入我個人認(rèn)為還是口腔科室的利潤比較大，因為口腔科的設(shè)備不需要很高的資金，利潤也是很客觀的，科室的效益在于人員的技術(shù)和合理的管理。
我希望通過外出學(xué)習(xí)來提高自己的技術(shù)，來更好的為科室?guī)硇б�，同時為醫(yī)院的明天貢獻(xiàn)一份力量。
希望xx院長能夠認(rèn)真的考慮。
申請人：
日期：
醫(yī)院進(jìn)修申請書8
尊敬的x院長：
我是x科的x，x年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進(jìn)修，為了讓我的專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的`高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去x醫(yī)院x科進(jìn)修x年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
申請人：xx
x月x日
醫(yī)院進(jìn)修申請書9
尊敬的__院長：
我是__科的__，__年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進(jìn)修，為了讓我的專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的.先進(jìn)經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去__醫(yī)院__科進(jìn)修__年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
申請人：___
20__年__月__日
醫(yī)院進(jìn)修申請書10
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
在內(nèi)科的工作期間，在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的關(guān)懷下，自己的'臨床技能及業(yè)務(wù)水平都取得了長足的進(jìn)步，為了進(jìn)一步提高自己，發(fā)展自己，完善自己，現(xiàn)提出進(jìn)修申請，希望能夠批準(zhǔn)。
我是功能科超聲室的xx，自07年參加工作起就一直干著超聲工作，三年多來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，能夠熟練掌握操作技能，對常見疾病的診斷有一定的了解，并能夠獨立工作。為了提高自己的業(yè)務(wù)水平，特別是婦產(chǎn)科及心臟部分，想通過到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會讓我的專業(yè)知識精益求精，以提高本人對各種疾病診斷的綜合能力。本人希望能夠去華西醫(yī)院超聲科進(jìn)修半年(20xx年03月01日~09月30日)，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院進(jìn)修申請書11
尊敬的X院長：
我是口腔科的 ， 正式進(jìn)入單位，在我院口腔科工作三年，工作期間一直勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立完成工作，根據(jù)目前科室情況特申請外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，具體原因如下：
科室目前技術(shù)普遍落后，沒有和目前的醫(yī)療現(xiàn)狀接軌，這原因不單單是設(shè)備上的陳舊，還有技術(shù)上的落后，和周邊診所沒有特色的地方，個人認(rèn)為還稍遜與周邊診所，這個也是科室收入遲遲上不去的原因。結(jié)合對比于我們醫(yī)院的特色�？�---肝膽外科，之所以具有很高的威望，這個離不開X院長精湛的技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備，有了兩者的結(jié)合，還有很多成功的病歷，才使得周邊甚至更遠(yuǎn)的人都慕名而來。
以上的'對比可能沒有什么可比性，小小的門診科室怎么和大外科相比呢，你一個小小的口腔科一年能給醫(yī)院帶來多大的效益呢?是的，口腔科室是不能給醫(yī)院帶來像大外科的效益，可是人才的儲備和資金的注入我個人認(rèn)為還是口腔科室的利潤比較大，因為口腔科的設(shè)備不需要很高的資金，利潤也是很客觀的，科室的效益在于人員的技術(shù)和合理的管理。
我希望通過外出學(xué)習(xí)來提高自己的技術(shù)，來更好的為科室?guī)硇б妫瑫r為醫(yī)院的明天貢獻(xiàn)一份力量。
申請人：___
20__年__月__日
醫(yī)院進(jìn)修申請書12
尊敬的院長：
我是xx科的xx，xx年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
得知院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備今年派一批年輕醫(yī)生出去進(jìn)修，為了讓我的`專業(yè)知識精益求精、需要學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗，以提高本人的綜合素質(zhì)，應(yīng)對當(dāng)前科學(xué)的高速發(fā)展，提高我院的競爭力，本人希望能夠去xx醫(yī)院xx科進(jìn)修1年，望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院進(jìn)修申請書13
尊敬的院長：
我是xx科的xx，xx年參加工作，多年來，本人勤勤懇懇，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對本專業(yè)的常見病多發(fā)病已經(jīng)能夠熟練掌握，并能夠獨立工作。
各種疾病診斷的'綜合能力。本人希望能夠去華西醫(yī)院超聲科進(jìn)修半年（20xx年03月01日~09月30日），望院領(lǐng)導(dǎo)斟酌考慮，請審批。
此致
醫(yī)院進(jìn)修申請書14
一、原則：
1．接受進(jìn)修人員是醫(yī)院及各學(xué)科的基本工作任務(wù)之一。進(jìn)修工作由分管科教的副院長負(fù)責(zé)，科教科統(tǒng)一管理，其他科室及個人不得擅自接受進(jìn)修任務(wù)。
2．進(jìn)修期間一般為6個月至1年，�？七M(jìn)修班按有關(guān)要求定，6個月以內(nèi)的為短期學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，一般不安排住宿。
二、程序：
1．申請來院進(jìn)修的人員，必須認(rèn)真填寫進(jìn)修申請表，經(jīng)選派單位同意蓋章后交醫(yī)院科教科。經(jīng)科教科批準(zhǔn)后發(fā)放同意接受通知。
2．進(jìn)修人員在接到通知后，應(yīng)按時報到，及時交納進(jìn)修費用。未交納費用或無故逾期報到的，不予接受進(jìn)修。
3．進(jìn)修人員報到后，科教科應(yīng)詳細(xì)介紹醫(yī)院情況和各項規(guī)章制度，安排好進(jìn)修人員的工作、生活、學(xué)習(xí)計劃等相關(guān)事宜。進(jìn)修結(jié)束后，應(yīng)給予辦理相應(yīng)的離院手續(xù)。
三、要求：
1．進(jìn)修人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)資格，具體要求為：
（1）普通進(jìn)修：臨床專業(yè)必須為大專及以上學(xué)歷、在縣及相當(dāng)醫(yī)療單位從事本專業(yè)工作三年以上。醫(yī)技、護(hù)理及其他專業(yè)必須為中專及以上學(xué)歷、在縣及相當(dāng)醫(yī)療單位從事本專業(yè)工作三年以上。
（2）�？七M(jìn)修班：按有關(guān)辦班要求規(guī)定。
（3）短期培訓(xùn)、學(xué)習(xí)：專業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)同普通進(jìn)修。
2．進(jìn)修人員在進(jìn)修期間，應(yīng)遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從科室工作安排，尊重帶教老師及其他人員，虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，努力完成進(jìn)修任務(wù)，同時應(yīng)積極參加醫(yī)院其他各項活動；是黨、團(tuán)員的應(yīng)轉(zhuǎn)辦臨時組織關(guān)系，參加有關(guān)活動。
3．進(jìn)修人員應(yīng)按原進(jìn)修計劃的科目、時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，未經(jīng)科教科同意，不得自行調(diào)整進(jìn)修的科目和時間，否則按自動終止進(jìn)行處理。
4．臨床科室的.進(jìn)修人員不得單獨參加急診值班，醫(yī)技科室的不得單獨出診斷報告。處方權(quán)由帶教老師提出，給科主任批準(zhǔn)，報科教科備案；在未取得處方權(quán)前，不得單獨診治病員，進(jìn)修人員不得出具勞動能力鑒定或涉及醫(yī)療糾紛、案件等特殊情況的疾病診斷證明。進(jìn)修人員沒有麻醉處方權(quán)，亦不得出具申辦麻醉卡的證明。
5．進(jìn)修人員進(jìn)修期間不享有探親假和年度公休假。因病需休息的，須由我院保健科出具休息證明，交給科教科備案，需離開醫(yī)院休息的，應(yīng)出具有關(guān)證明，本人申請，3天以內(nèi)且不離開醫(yī)院的由科主任批準(zhǔn)，請假條交科教科備案。凡因單位有事請假者，須由單位出具證明或來函聯(lián)系，請事假3天以上或欲離開醫(yī)院的，科主任簽署意見后，由科教科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。假期滿后按時返院和及時銷假。凡未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自離崗或無故超假者按曠工處理，曠工兩次及以上或曠工時間超過5天的，取消進(jìn)修資格。進(jìn)修一年的進(jìn)修人員的病、事假超過1個月的，只作鑒定，不發(fā)結(jié)業(yè)證書；超過2個月的，取消進(jìn)修資格。進(jìn)修不足1年的按比例計算處理。
6．進(jìn)修人員可按規(guī)定安排補(bǔ)休，確因工作需要不能及時補(bǔ)休的，離院時可由所在科室出具證明，科教科審核蓋章，供選送單位參考。積休時間不得超過壹周，亦不能用積休時間請假。
7．進(jìn)修人員發(fā)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故或其他錯誤后，應(yīng)及時向科室匯報，積極進(jìn)行善后處理，同時要深刻反省，作出書面檢查。發(fā)生2起以上醫(yī)療差錯的，不發(fā)結(jié)業(yè)證書，發(fā)生醫(yī)療事故或其他嚴(yán)重錯誤的，則終止其進(jìn)修俟調(diào)查處理完畢，退回原單位。情節(jié)嚴(yán)重者按醫(yī)院醫(yī)療事故處理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8．進(jìn)修期間要注重加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，保持良好的行風(fēng)，不得開大處方，不得開車搭藥等行為，違反者視情節(jié)輕重給予教育直至退回原單位等處理，凡收受病人紅包者一經(jīng)查對核實立即終止進(jìn)修，退回原單位。
9．在院內(nèi)住宿的進(jìn)修人員，必須注意保持宿舍及公共場所的整潔、安靜，不得留宿外人，不得私自開伙、亂接電源、損壞公物等，發(fā)生者給予批評教育至終止進(jìn)修等處理。要團(tuán)結(jié)友愛，互相幫助。要愛護(hù)公物，厲行節(jié)約，損壞公物照價賠償。
10．進(jìn)修結(jié)束離院前必須辦好一切有關(guān)手續(xù)，凡在進(jìn)修期間損壞醫(yī)療器械、遺失書籍，x片等一律按醫(yī)院有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)賠償，辦完手續(xù)后經(jīng)科教科同意準(zhǔn)予離院。
11．凡因各項原因而終止進(jìn)修的人員，必須在壹周內(nèi)離院，進(jìn)修費不退。
注意事項：
第十人民醫(yī)院交通：
地址：上海市延長中路301號（靠近共和新路）
公交線路有：46路、95路、741路、937路、876路、912路、地鐵1號線。
乘坐火車抵達(dá)上海新客站者，可乘741路、722路、95路、912路直達(dá)醫(yī)院、地鐵一號線到延長路站。
抵達(dá)上海虹橋機(jī)場者，可乘座機(jī)場巴士到“上海展覽館”然后換乘41路轉(zhuǎn)95路，或乘坐出租車。
抵達(dá)浦東機(jī)場者，可乘坐機(jī)場巴士到“人民廣場”或“新客站”，換乘地鐵1號線。
醫(yī)院進(jìn)修申請書15
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
在內(nèi)科的工作期間，在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的關(guān)懷下，自己的臨床技能及業(yè)務(wù)水平都取得了長足的進(jìn)步，為了進(jìn)一步提高自己，發(fā)展自己，完善自己，現(xiàn)提出進(jìn)修申請，希望能夠批準(zhǔn)。成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者一直是我的理想。因此，五年大學(xué)的學(xué)習(xí)生活中，我不敢懈怠，無論是醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，還是臨床實踐的實習(xí)都爭取做的最好。在學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時還極拓展自己的知識面，完善知識結(jié)構(gòu)，力爭全面發(fā)展！收獲的季節(jié)給了我沉甸甸的果實。來到xx人民醫(yī)院這片沃土，將自己再次播種，希望給自己更豐碩的收獲。剛進(jìn)入醫(yī)院工作時，臨床實踐的不足讓我忐忑不安，可是，在院領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷下，在各科主任的.不懈指導(dǎo)下，在科室各位同事的熱情幫助下，我刻苦鉆研業(yè)務(wù)，努力學(xué)習(xí)臨床知識，努力將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相融合，孜孜不倦謀發(fā)展，一心一意求進(jìn)步，使自己的業(yè)務(wù)水平及專業(yè)素質(zhì)取得了飛速的提升，臨床技能得到全面提高，并順利取得了中級職稱。然而，隨著臨床實踐的不斷深入，我意識到了自己在很多方面還需要提高，迫切需要系統(tǒng)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，為了進(jìn)一步提高自己，發(fā)展自己，完善自己，現(xiàn)提出進(jìn)修xx內(nèi)科申請，盼能夠批準(zhǔn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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