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傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2023-12-06 07:27:28 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板集錦【15篇】

  在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢?以下是小編精心整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板,僅供參考,歡迎大家閱讀。

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板集錦【15篇】

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板1

  申請(qǐng)人:______,男,______歲,身份證號(hào):__________________,住址:________________________,聯(lián)系電話:____________。

  1、傷殘等級(jí)鑒定;

  2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

  關(guān)于我訴_______________機(jī)動(dòng)車(chē)事故責(zé)任糾紛一案,貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)_______________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定,請(qǐng)委托為盼!

此致

______區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:______

  _________年_________月_________日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板2

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  申請(qǐng)人:,男,漢族,xx年xx月xx日生,家住xx,身份證號(hào)碼xx,系xx工傷職工,聯(lián)系電話:xxx

  申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

  申請(qǐng)事由:申請(qǐng)人20xx年xx月xx日在x工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:

  1,球結(jié)膜裂傷

  2,結(jié)膜多發(fā)異物留存

  3,視神經(jīng)挫傷,為工傷

  申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請(qǐng)人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

  申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字(20xx)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板3

  申請(qǐng)人:______,男,____________年______月生,漢族,現(xiàn)住江陰市華士鎮(zhèn)

  請(qǐng)求對(duì)右眼失明、面部骨折構(gòu)成的.殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  申請(qǐng)人訴______等因交通事故人身?yè)p害賠償一案,已經(jīng)由人民法院立案審理,為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

南京市玄武區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:_________

  20______年______月______日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板4

  申請(qǐng)人:________,男,____歲,身份證號(hào):_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求______法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)______法院

  申請(qǐng)人:_________

  20______年______月______日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板5

__交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的`機(jī)關(guān)書(shū)寫(xiě)):

  我叫__x,男、__歲,住:________x。

  今年xx月xx日x時(shí)x分許,我在__街__處被一輛__車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),可摘抄事故認(rèn)定書(shū)),經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:

  1、____;

  2、____(按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)),通過(guò)__天治療,現(xiàn)在__處仍然__(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù),特向__交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

  申請(qǐng)內(nèi)容:

  1、__x傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

申請(qǐng)人:__x

  ____年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板6

__市人力資源和社會(huì)保障局:

  本人__,男,漢族,____年__月__日出生;身份證號(hào)碼____;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話______x。

  本人于__月__日16:30左右,在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過(guò)程中,本人(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4.5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板7

  xx交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書(shū)寫(xiě)):

  我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。

  今年xx月xx日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛xx車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),可摘抄事故認(rèn)定書(shū)),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)),通過(guò)xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

  申請(qǐng)內(nèi)容:1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的`依據(jù))。

  申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板8

____________:

  因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議,為妥善處理好這一事故,特申請(qǐng)對(duì)________的________依法進(jìn)行鑒定。

  申請(qǐng)人:____(簽字或蓋章)

  法定代理人:______(簽字)

  法定代表人:______(簽字)

  _______年______月_______日

  附:相關(guān)材料____份。

  注:

  1.如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生,則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng)。如果申請(qǐng)人是學(xué)校,則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。

  2.寫(xiě)作“事實(shí)與理由”部分,一般分兩個(gè)層次來(lái)寫(xiě):先寫(xiě)傷害事故發(fā)生的基本情況,再說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù)。對(duì)事實(shí)的敘述既要清楚明了,又要簡(jiǎn)明扼要;理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定,又要從法律的角度提供依據(jù)。

  3.如果是申請(qǐng)司法鑒定,法院作出不予鑒定的`決定的,申請(qǐng)人不服,可以在收到不予

  申請(qǐng)內(nèi)容:

  1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的’依據(jù))。

  申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板9

  申請(qǐng)人:_________,男,漢族,____年____月____日生,家住________,身份證號(hào)碼________,系_______________工傷職工,聯(lián)系電話:________________

  申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

  申請(qǐng)事由:申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請(qǐng)人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

  申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:_________

  20______年______月______日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板10

  申請(qǐng)人姓名:

  性別:

  出生年月:

  民族:

  住址:

  身份證號(hào):

  聯(lián)系方式:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)...構(gòu)成的.殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  (此處應(yīng)寫(xiě)明對(duì)身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘,如有多處受傷,應(yīng)一一例明)

  事實(shí)與理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  (此處應(yīng)當(dāng)客觀簡(jiǎn)要的闡明申請(qǐng)傷殘鑒定的事實(shí)和理由,一般第一段載明事實(shí),第二段載明理由。)

  申請(qǐng)人訴 xx等因....一案,已經(jīng)由人民法院立案審理,為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

  此致

  xx市xx人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

  xx 年 x 月 x 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板11

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年x月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板12

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  申請(qǐng)人:姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx,家庭住址xx,聯(lián)系電話xx

  被申請(qǐng)人:姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx,家庭住址xx,聯(lián)系電話xx

  申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間

  申請(qǐng)事實(shí)與理由:

  x年10日17日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板13

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  我公司員工____________;性別:男/女;身份證號(hào):

  _______________________。于__年_____月____日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后__年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

  特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板14

  申請(qǐng)人:________,男,____歲,身份證號(hào):_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:申請(qǐng)人與____機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:______

  20______年______月______日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板15

  申請(qǐng)人:xxx,女,1969年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:……。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號(hào)。

  手機(jī):******

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

  事實(shí)和理由

  20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

  此致

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