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【精品】個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)3篇
在現(xiàn)在社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，申請(qǐng)書(shū)是我們平時(shí)提出請(qǐng)求的一種書(shū)信。什么樣的申請(qǐng)書(shū)才是合理的呢？以下是小編幫大家整理的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)3篇，歡迎大家分享。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的'《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。
被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。 請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。 此致 申請(qǐng)人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
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