工傷認定申請書15篇
在市場經濟發(fā)展迅速的今天,我們都會用到申請書,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么一般申請書是怎么寫的呢?以下是小編幫大家整理的工傷認定申請書,希望對大家有所幫助。
工傷認定申請書1
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108xxxxxxxxxx8;嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:4210xxxxxxxx34。
被申請人:xxxx。被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:xxxxx。
請求事項:xxx
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書2
編號:
工 傷 認 定 申 請 表
(單位申請時)/(個人申請時) 申請人:中山市__制品有限公司/黃__ 受傷害職工:黃__
申請人與受傷害職工關系:勞動關系/本人 申請說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁 郵政編碼:5284__ 聯(lián)系電話:88_____ 填表日期:20__年_月_日
勞動和社會保障部 制
工傷認定文書送達地址及代收人確認書
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書,在提出工傷認定申請時,傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的,應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的`,應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收,導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的,文書退回之日視為送達之日。
送達地址:湖南省常德市__村__組__號 郵政編碼:______ 聯(lián)系電話:88_____
代收人姓名:張__
代收人身份證號碼:__________________ 聯(lián)系電話: 13_________
送達地址:廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號
傷者或直系親屬簽名:___
____年 __ 月 __ 日
工傷認定申請書3
申請人:___________________________,男、漢族、干部,_____年_____月_____日出生,在________________工作,現(xiàn)住________________
請求事項:
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在________年______月_______日下午3時30分左右,_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到_________________大橋大約5時30分左右,不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后,經_______________公安局交警大隊認定,韓__________負事故的全部責任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止,F(xiàn)經________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
__________人民法院
具狀人:______________
_____年_____月_____日
工傷認定申請書4
申請人:
劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。
被申請人:
襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人:
胡XX,任黨總支書記、所長職務
聯(lián)系電話:3605147
請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8 元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的.受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!
此致
申請人(簽字):劉XX
年 月 日
通常情況下,要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的,那么受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定,但必須在規(guī)定的時間范圍內提出申請,否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以,有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。
工傷認定申請書5
申請人:__,性別_,_年_月_日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:_。__,_,__年_月__日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:__。
被申請人:____
被申請人法定代表人:_
請求事項:
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由__年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,__年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據(jù)材料
1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人:__
20__年__月__日
工傷認定申請書6
申請人:xx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。
被申請單位:xx公司,地址:xx法定代表人:xx任xx職務聯(lián)系電話:xx
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是xx公司職工,xx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書7
員工姓名:_________________
性別:_________________
民族:_________________
年齡:_________________
籍貫:________________________________
身份證號:_________________________________
個人工傷號:_________________;
企業(yè)工傷號:_________________;
事情經過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點________分左右,在車間工作期間翻動模具時,不慎被模具將右手小指砸傷,當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費:_____________________元。
現(xiàn)申請工傷,請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認定申請書8
申請人:
法定代表人:
住所:
被申請人:XX人力資源和社會保障局
地址:
負責人:局長
復議請求:申請撤銷XX(20xx)XX號《工傷認定書》
事實與理由:
根據(jù)我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定:提出工傷認定申請應當提交下列材料:
。ㄒ唬┕J定申請表;
(二)用人單位與勞動者存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定,提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系(包括事實勞動關系)的.證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的,被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中,因此,被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為,是屬于認定事實不清,程序不當,處理顯失公平。
綜上所述,基于以上事實和理由,申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題,撤銷XX(20xx)XX號工傷認定,從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人:
時間
工傷認定申請書9
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:
xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
工傷認定申請書10
申請人:嚴某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。
被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務: 地址: 電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的`死亡為因工死亡。
事實與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。
工傷認定申請書11
尊敬的________社保局領導:
茲有________公司生產部員工甲乙丙,于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷,后送--人民醫(yī)院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時,發(fā)現(xiàn)該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份,且必須到身份證地址的當?shù)嘏沙鏊蛞粋戶籍證明,但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________,身份證號碼________________,因本人身份證丟失,借老鄉(xiāng)甲乙丙的身份證進入________公司工作,我司在履行審核身份證流程的'工作時,因身份證是真實的,該員與身份證本人的長相很相似,故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現(xiàn)申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
工傷認定申請書12
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月日
工傷認定申請書13
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:xx
20xx年xx月xx日s
工傷認定申請書14
申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。
被告:**公司,地址:*******
法定代表人:***任**職務
聯(lián)系電話:******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字):***
工傷認定申請書15
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年xx月xx日
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