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患者授權(quán)委托書

時間:2023-01-25 18:36:56 委托書 我要投稿

患者授權(quán)委托書(15篇)

  委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在現(xiàn)在的社會生活中,委托書應用范圍愈來愈廣泛,相信許多人會覺得委托書很難寫吧,以下是小編整理的患者授權(quán)委托書,希望能夠幫助到大家。

患者授權(quán)委托書(15篇)

患者授權(quán)委托書1

  患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時;

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時;

  □ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時;

  □ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

  □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:

  我確認并接受患者_________授權(quán)我代理他(她)本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán),包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù)。

  受托人簽字:______ ___身份證號碼:_______________________________ 簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:

  注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書2

犍為縣人民醫(yī)院:

  根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診療”的建議。

  住院期間,我委托 負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1.如實向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的'全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。

  2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務。

  我所委托的代理人在1人以上時,其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

  本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行,接受電話隨訪等)止。

  委托授權(quán)人(患者):

  年 月 日 時 分

  我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍,同意接受委托。

  被授權(quán)人姓名:

  性別:

  年齡:

  身份證號:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

  年 月 日 時 分

患者授權(quán)委托書3

  委托人(患者)姓名:

  性別:

  年齡:

  床號:

  身份證號碼:

  電話號碼:

  住址:

  受委托人姓名:

  性別:

  年齡:

  與患者關(guān)系:

  與委托人關(guān)系:

  地址:

  身份證號碼:

  委托人聲明與授權(quán):

  1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應當由患者本人簽署同意書。

  2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

 。1)了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇。

  (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

  (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時。

 。4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

 。5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

  (6)需要輸注血液及血液制品時。

 。7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時。

  (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

 。9)需要接受同體或同種異體器官移植時。

 。10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

 。11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的'后果,由本人承擔,并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。

  委托人(患者)簽名:

 。ㄖ赣。

  日期:

  受委托人簽名:

  (指。

  日期:

  注:本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書4

  委托人:___________

  受托人:___________

  本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的'知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

 、賹Ρ救藢嵤┞樽、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時;

  ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;

 、郾救藢儆诠M醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

 、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時;

 、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

  委托人:___________

  受托人:___________

  日期:___________

患者授權(quán)委托書5

  患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

  本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  我委托此人的`理由為_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡

  有效證件號碼(身份證):

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件(身份證)號碼:

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時;

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;

  □ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時;

  □ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

  □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。

  患者簽字:

  簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:

  我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù)。

  受托人簽字:

  簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:

  注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書6

  委托人:____________________

  受托人:____________________

  茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

  委托人(簽署):___________

  受托人(蓋章):___________

  _______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書7

梓潼縣中醫(yī)院:

  根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間,我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的.全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。

  2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

  3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務。

  代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

  本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

  委托授權(quán)人(患者):

  20xx年xx月xx日

  我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍,同意接受委托。

  被授權(quán)人:

  姓名:

  年齡:

  性別:

  身份證號:

  家庭住址:

  電話:

  與委托人關(guān)系:

  20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書8

  姓名住院號

  我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

  委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

  工作單位___________________________住址______________________________

  委托人簽名(印章)____________________________

  代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

  工作單位__________________________住址_______________________________

  與委托人的`關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

  代理人簽字(印章)___________________________

  年月日時分

  備注

  醫(yī)院門診號________

  科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________

  患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,

  術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________

  建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

  并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險向患者或親屬說明:

  醫(yī)師簽名:__________

  上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

  患者本人簽名:____________________

  或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

  或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

  年月日

  注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書9

  患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  委托人(患者本人): 性別年齡

  有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時;

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;

  □ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的`特殊檢查時;

  □ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

  □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時間:年月日____時____分

  簽字地點:

患者授權(quán)委托書10

  委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

  受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

  委托人聲明:

  本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務,行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。

  委托人(患者)簽名或手。喝掌冢 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的'患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書11

  委托人(患者本人)情況:

  姓名:_____________________性別:______年齡:______電話:_________________________________身份證號碼:____________________________________________住址:____________________________________________________________________

  受托人情況:

  姓名:_____________________性別:______年齡:______電話:____________________________________身份證號碼:___________________________________________住址:________________________________________

  本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院,為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利,我鄭重委托__________________作為我的代理人,授權(quán)其:

  (一)代為了解本人病情;

  (二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時;

  使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;

  因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

  本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

  患者簽名:___年___月___日

  受托人簽名:___年___月___日

患者授權(quán)委托書12

  委托人:___________

  受托人:___________

  患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

  委托人:___________

  受托人:___________

  日期:_____________

患者授權(quán)委托書13

  茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

  委托人姓名: 性別: 年齡:

  工作單位: 職業(yè): 住址:

  身份證明文件及號碼:

  代理人姓名: 性別: 年齡:

  工作單位: 職業(yè): 住址:

  身份證明文件及號碼:

  委托人簽名:

  時間: 年 月 日 時 分

  代理人簽名:

  時間: 年 月 日 時 分

患者授權(quán)委托書14

  ]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號

  委托人(患者)姓名: 有效身份證件號碼: 證件類別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他

  受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效身份證件號碼: 證件類別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他

  與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:

  委托人聲明:

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托 作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務,行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的`

  后果,完全由本人承擔。

  委托人(患者)簽名或手。 日期: 年 月 日

  受委托人簽名: 日期: 年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書

  需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面

患者授權(quán)委托書15

  委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

  電 話 身份證號

  受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

  電 話 身份證號

  本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的'診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  ①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時; ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;

 、郾救藢儆诠M醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

 、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時; ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

  委 托 人簽名: (手。 年 月 日

  受委托人簽名: (手。 年 月 日

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