醫(yī)療事故委托書
委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在社會發(fā)展不斷提速的今天，需要用到委托書的事務越來越多，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療事故委托書1
委托人一：
性別：
年齡：
住址：
電話：
與身份關系：
身份證號：
委托人二：
性別：
年齡：
住址：
電話：
與身份關系：
身份證號：
受委托人：
性別：
出生年月日：
職業(yè)：
住址：
電話：
身份證號：
與身份關系：
現(xiàn)委托人一和委托人二共同全權授權受委托人處理一切事宜，代理權限為特別授權(全權代理)，具體權限包括但不限于請求社保機構(gòu)退還保險金，工傷賠償相關單位進行工傷賠償，接收各種賠償、撫恤款項，申請各種相關鑒定書、，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，提起訴訟、反訴，進行和解等。
委托人一：
委托人二：
受委托人：
20______年______月______日
醫(yī)療事故委托書2
編號：_________________________________
醫(yī)療機構(gòu)名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫(yī)療機構(gòu)地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構(gòu)代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫(yī)療機構(gòu)關系：_______________職業(yè)：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫(yī)療機構(gòu)：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫(yī)療事故委托書3
申請人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯(lián)系電話:_______
被申請人：
單位名稱：_______(要寫全稱)
地址:______
聯(lián)系電話:_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務:______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)
此致
_____縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：____
____年__月__日
醫(yī)療事故委托書4
委托單位名稱：
住所地：
法定代表人或主要負責人姓名：
職務：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
職務：
住址：
電話：
現(xiàn)委托在我單位與交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權限如下：
一、一般授權：
二、特別授權：
授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委托單位：(公章)
法定代表人：
委托人：
受委托人：
20______年______月______日
注：
1、法人或其他組織授權委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權限的.文書。
2、委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
3、上述兩種授權方式不能同時適用，只能擇一使用。
醫(yī)療事故委托書5
委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號：5227328，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx，郵編：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份證號：xxx；地址：xxxx，聯(lián)系電話：xxx，郵編：xxx
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故委托書6
委托人姓名： (受害人母親)
身份證號：
地址：
聯(lián)系電話：
郵編：
受委托人姓名：
身份證號：
地址：
聯(lián)系電話：
郵編：
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：
受委托人：
20______年______月______日
醫(yī)療事故委托書7
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機構(gòu)代碼：*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進行診療的'診療過程進行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的診療過程是否存在過錯;如有過錯，該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關系;若存在因果關系，該因果關系的大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
醫(yī)療事故委托書8
編號：____
醫(yī)療機構(gòu)名稱：___
法定代表人：___
醫(yī)療機構(gòu)地址：___
郵政編碼：____
機構(gòu)代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機構(gòu)關系：__
職業(yè)：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯(lián)系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：________
醫(yī)療機構(gòu)：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫(yī)療事故委托書9
編號：xxxx
醫(yī)療機構(gòu)名稱：xxx
法定代表人：xxx
醫(yī)療機構(gòu)地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機構(gòu)代碼：xxxx
鑒定申請：
代理人姓名：xxx
與醫(yī)療機構(gòu)關系：xx職業(yè)：xxxx職務：xxxx
性別：xxx身份證號：xxx聯(lián)系電話：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫(yī)療機構(gòu)：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年xx月xx日
醫(yī)療事故委托書10
申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書。
被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據(jù)材料XXXXXX
醫(yī)療事故委托書11
xx省醫(yī)學會：
你會受理的'患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定， 委托 (電話： )代理參加技術鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。
委托人：
法定代理人：
醫(yī)療事故委托書12
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
醫(yī)療事故鑒定委托書
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記�。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權的，該股東的`配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構(gòu)
代理人
姓 名
與機構(gòu)關系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
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