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訴訟授權(quán)委托書

時(shí)間:2024-07-16 10:14:52 委托書 我要投稿

訴訟授權(quán)委托書匯總(15篇)

  委托書是被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。在日常生活中,委托書在處理事務(wù)上的使用越來越廣泛,你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編幫大家整理的訴訟授權(quán)委托書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

訴訟授權(quán)委托書匯總(15篇)

訴訟授權(quán)委托書1

  委托人(本案被告人):***

  性別:*

  生日:****年*月**日生

  家庭住址:家住**省**縣***街***號(hào)

  公民身份證號(hào)碼:*******************

  電話:***********

  受委托人:***

  性別:男

  生日:****年**月**日生

  工作單位:*************

  職務(wù):***

  住址:***省***市***路**號(hào)**大廈11樓

  電話:13*********、

  現(xiàn)委托受委托人在***與被告人***在******合同糾紛一案中,作為被告人的訴訟代理人。

  訴訟代理人**的代理權(quán)限為:全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請(qǐng)求)

  委托人:(簽名)

  ****年*月*日

  受委托人身份證復(fù)印件:

訴訟授權(quán)委托書2

  委托人:______

  受委托人:田禾河北華研律師事務(wù)所律師白建偉河北華研律師事務(wù)所律師電話:

  律所地址:張家口市高新區(qū)緯二路財(cái)富中心寫字樓B1座518

  現(xiàn)委托田禾、白建偉在我方與薛偕松、張家口市張?jiān)ㄖこ逃邢薰窘ㄖこ淌┕ず贤m紛一案中,作為我方的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  起訴、訴訟保全、增加、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提供證據(jù),代收?qǐng)?zhí)行標(biāo)的,參與全部訴訟活動(dòng),參與調(diào)解,簽收法律文書,起訴狀和授權(quán)委托書簽字,向法院提取判決款。

  委托人:________

  委托代理人:________

  ____年____月____日

訴訟授權(quán)委托書3

  委托人(本案被告人):____,男,____年_月__日生,家住_________。公民身份證號(hào)碼:_________。電話:_________

  受委托人:___,男,____年__月__日生。工作單位:_____________。職務(wù):___。住址:________。電話:_________

  現(xiàn)委托受委托人在___與被告人___在______合同糾紛一案中,作為被告人的訴訟代理人。訴訟代理人__的代理權(quán)限為:全權(quán)代理(包括本案應(yīng)訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請(qǐng)求)委托人:(簽名)

  _____年___月___日

  受委托人身份證復(fù)印件:________________

訴訟授權(quán)委托書4

  委托人:___公司

  住所地:__市__區(qū)__號(hào)

  受委托人:___

  工作單位:__市__區(qū)__號(hào)

  職務(wù):__

  根據(jù)的規(guī)定,茲授權(quán)受托人為本公司與____________________借款糾紛一案訴訟階段之委托代理人。受托人為委托人的利益所被授予的'代理權(quán)限為特別授權(quán),包括:代為起訴、應(yīng)訴、反訴、撤回起訴,承認(rèn)事實(shí)、訴訟請(qǐng)求;代為放棄、變更或增加訴訟請(qǐng)求;代為和解、調(diào)解、參加聽*;代為簽收領(lǐng)取、提交法律文書;代為辦理執(zhí)行款領(lǐng)取相關(guān)事宜。

  本授權(quán)委托書自簽署之日起生效,本公司書面通知撤銷授權(quán)時(shí)終止。

  委托人:___公司

  受托人:___

  日期: 年 月 日

訴訟授權(quán)委托書5

  委托人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)),住……。聯(lián)系方式:……。

  受委托人:×××,××律師事務(wù)所律師,聯(lián)系方式:……。

  受委托人: ×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)),住……。聯(lián)系方式:……。受托人系委托人的……(寫明受托人與委托人的關(guān)系)。

  現(xiàn)委托×××、×××在……(寫明當(dāng)事人和案由)一案中,作為我方參加訴訟的.委托訴訟代理人。

  委托事項(xiàng)與權(quán)限如下:

  委托訴訟代理人×××的代理事項(xiàng)和權(quán)限:

  ……

  委托訴訟代理人×××的代理事項(xiàng)和權(quán)限:

  ……

  委托人(簽名)

  ××××年××月××日

訴訟授權(quán)委托書6

  一、文書制作基本知識(shí)

  1.文書制作要點(diǎn)

  民事訴訟代理授權(quán)委托書的制作要點(diǎn)是:

  首部:

  (1)注明文書名稱。

  (2)委托人、受委托人的基本情況:委托人是公民的,應(yīng)寫明其身份等自然情況;委托人是法人或是其他組織的,應(yīng)寫明其全稱、地址及法定代表人的姓名、職務(wù)。受委托人應(yīng)寫明其姓名、年齡、所在律師事務(wù)所名稱。

  正文:

  主要寫明委托事項(xiàng)與授權(quán)范圍,這是授權(quán)委托書的主體部分。

  (1)委托事項(xiàng):寫明委托人在何糾紛中委托代理律師代為參加民事訴訟活動(dòng)。

  (2)授權(quán)范圍:寫明委托人授予代理律師何種委托代理權(quán)限,允許律師代其進(jìn)行哪些訴訟行為。委托人需要對(duì)代理律師進(jìn)行特別委托授權(quán)時(shí),應(yīng)具體寫明授予代理律師代為提出、承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,代為反訴或上訴的權(quán)利。

  尾部:

  (1)委托人簽名或蓋章。

  (2)委托日期。

  民事訴訟代理授權(quán)委托書的格式較簡(jiǎn)單,但是,制作時(shí)仍應(yīng)注意:(1)委托人對(duì)委托代理人的授權(quán)范圍一定要準(zhǔn)確、清楚,具體是一般委托代理還是特別委托代理,特別委托代理權(quán)限內(nèi)又授予委托代理人哪些權(quán)利;(2)委托人在授權(quán)范圍內(nèi)僅寫“全權(quán)代理”的,人民法院一般認(rèn)為委托代理人只有一般委托代理權(quán)限,而無權(quán)代委托人處理實(shí)體問題;(3)為保證授權(quán)委托書的真實(shí)性,委托人必須在授權(quán)委托書上親自簽名或蓋章。委托人是法人或其他組織的,應(yīng)由其法定代表人簽字并加蓋單位公章;(4)授權(quán)委托書一般經(jīng)委托人簽名或蓋章后即具有法律效力,無須經(jīng)過其他部門證明。但特殊情況下,授權(quán)委托書須經(jīng)證明方能生效。這些特殊情況是:僑居國(guó)外的中國(guó)公民從國(guó)外寄交或托交的授權(quán)委托書,須經(jīng)中華人民共和國(guó)駐該

  國(guó)的使領(lǐng)館證明;中華人民共和國(guó)在該國(guó)沒有使領(lǐng)館的,由與中華人民共和國(guó)有外交關(guān)系的第三國(guó)駐該國(guó)的使領(lǐng)館證明,再轉(zhuǎn)由中華人民共和國(guó)駐該第三國(guó)的使領(lǐng)館證明,或由當(dāng)?shù)氐膼蹏?guó)華僑團(tuán)體證明;居住在港澳地區(qū)的同胞向內(nèi)地寄交的授權(quán)委托書,須經(jīng)中華人民共和國(guó)司法部授權(quán)指定的港澳地區(qū)的有關(guān)律師或有關(guān)機(jī)構(gòu)證明;不在中華人民共和國(guó)境內(nèi)居住的外國(guó)人(包括無國(guó)籍人)對(duì)我國(guó)律師的授權(quán)委托書,須經(jīng)其所在國(guó)的公證機(jī)關(guān)證明,然后經(jīng)中華人民共和國(guó)駐該國(guó)使領(lǐng)館認(rèn)證。

  2.文書的含義及作用

  民事訴訟代理授權(quán)委托書,是指民事訴訟活動(dòng)當(dāng)事人單方出具的,明確代理律師在代理委托人參加民事訴訟過程中代理權(quán)限范圍的法律文書。根據(jù)《民事訴訟法》第59條規(guī)定,民事案件當(dāng)事人委托律師作為訴訟代理人參加民事訴訟,必須向受理案件的人民法院提交由委托人簽名或蓋章的授權(quán)委托書,否則律師在民事訴訟中的代理權(quán)不能成立。因此,授權(quán)委托書是委托人實(shí)施授權(quán)行為的憑證,也是律師代理權(quán)產(chǎn)生的直接根據(jù),還是人民法院確認(rèn)律師民事訴訟代理人資格的依據(jù)。

  律師接受民事案件當(dāng)事人的委托,參加民事訴訟,必須具有一定的代理權(quán)限,其代理權(quán)限依 律師事務(wù)所與委托人之間訂立的委托代理協(xié)議和委托人單方簽署的授權(quán)委托書確定。由于律師的代理民事訴訟的權(quán)利來自當(dāng)事人及其法定代理人的授權(quán),因而委托人單方出具的授權(quán)委托書決定著律師代理權(quán)限范圍,律師作為委托代理人,只能在當(dāng)事人的授權(quán)范圍內(nèi)代理當(dāng)事人行使訴訟權(quán)利,承擔(dān)訴訟義務(wù),代為訴訟行為。委托代理人在授權(quán)委托書的授權(quán)范圍內(nèi),為訴訟行為和接受訴訟行為,被視為當(dāng)事人的`訴訟行為,對(duì)當(dāng)事人發(fā)生法律效力。根據(jù)《民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,委托人授予訴訟代理人代理權(quán)限,可以授予其一般委托代理權(quán)限和特別委托代理權(quán)限。一般委托代理,是指代理人只能為被代理人代理一般的訴訟行為,如:代理參加訴訟活動(dòng),調(diào)查、提供有關(guān)證據(jù),參加法庭辯論和調(diào)解等等,而不能夠處分訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利。特別委托代理,是指代理人不僅可以為被代理人代理一般訴訟行為,并可以根據(jù)被代理人的特別授權(quán),對(duì)案件的實(shí)體問題直接作出決定并明確表態(tài),如:代為提出、承認(rèn)、變更或放棄訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或上訴等。委托人在授權(quán)委托書中應(yīng)明確、清楚地寫明其授予委托代理人何種委托代理權(quán)限。在委托代理人委托參加民事訴訟過程中,由于情況的變化,經(jīng)委托人與代理律師協(xié)商,委托人有權(quán)變更律師代理權(quán)限,這種變更既可以表現(xiàn)為擴(kuò)大律師的代理權(quán)限,也可以表現(xiàn)為縮小律師的代理權(quán)限。

  當(dāng)事人及其法定代理人通過出具授權(quán)委托書,明確其授予代理律師進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)的權(quán)限,可以約束代理律師的訴訟行為,防止代理律師濫用代理權(quán),侵害委托人利益;可以規(guī)范律師執(zhí)業(yè)行為,避免因無權(quán)代理、越權(quán)代理而在民事訴訟當(dāng)事人與其委托代理人之間產(chǎn)生糾紛。

  二、格式

  授權(quán)委托書

  委托人: 性別: 年齡:

  住址: 電話:

  受委托人:姓名: 職務(wù):

  工作單位: 電話:

  受委托人: 姓名: 職務(wù):

  工作單位: 電話:

  我與______________________________因________________糾紛一案,現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。

  代理人________________的代理權(quán)限為:

  代理人________________的代理權(quán)限為:

  委托人:(簽名) 年 月 日以上就是民事訴訟代理授權(quán)委托書范本,敬請(qǐng)參閱!

訴訟授權(quán)委托書7

  委托人:__________

  住所:廈門市__________號(hào)

  法定代表人:__________

  受托人:____________________________________

  地址:______________________________________

  郵編:________傳真:__________

  電話:________律師電話:____________

  委托人因與等糾紛案件,委托上述受托人作為委托人的一審階段的訴訟代理人。

  受托人的`代理權(quán)限為特別授權(quán):

  代為起訴,申請(qǐng)證據(jù)、財(cái)產(chǎn)保全,調(diào)查、收集、提供證據(jù),代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,參加庭審、進(jìn)行辯論,進(jìn)行調(diào)解、和解,簽署、領(lǐng)取相關(guān)法律文件等。

  委托期限:

  自本授權(quán)委托書簽字或者蓋章之日起至本案一審終結(jié)(包括判決、調(diào)解、案外和解及撤訴等)之日止。

  委托人:__________廈門有限公司

  ______年______月______日

訴訟授權(quán)委托書8

  委托人:xxxxxx

  受委托人:xxxxxxxx

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與xxx因xxxxxx糾紛一案中,作為我的訴訟代理人。

  代理人xxx的代理權(quán)限為:

  代為提起訴訟;代為答辯;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;代為調(diào)查收集證據(jù);代為出庭參加訴訟;代為調(diào)解;代為和解;代收法律文書。

  委托人(簽字):xx 受委托人(簽字):xx

  xx年xx月xx日

  附:委托人:xxxxx電話:xxxx

  代理人:xxxxx電話:xxxx

訴訟授權(quán)委托書9

  委托人:_______

  受委托人:_______

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與交通事故糾紛一案中,作為我的訴訟代理人。

  代理人代理權(quán)限為:_______

  代為提起訴訟;代為答辯;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;代為調(diào)查收集證據(jù);代為出庭參加訴訟;代為調(diào)解;代為和解;代收法律文書。

  委托人(簽字):_______

  受委托人(簽字):_______

  附:委托人:電話:_______

  代理人:_______電話:_______

  20______________年_______月_______日

訴訟授權(quán)委托書10

  委托人:____

  受委托人:張新玲,黑龍江信誠(chéng)律師事務(wù)所,律師。

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與哈爾濱銀行股份有限公司霞曼支行因 借款合同糾紛一案中,作為我的訴訟代理人。

  代理人張新玲的代理權(quán)限為:

  代為提起訴訟;代為答辯;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;代為調(diào)查收集證據(jù);代為出庭參加訴訟;代為調(diào)解;代為和解;代收法律文書。

  委托人:________

  委托代理人:________

  ____年____月____日

訴訟授權(quán)委托書11

  委托單位:___,住所……。

  法定代表人或主要負(fù)責(zé)人:___,……(寫明職務(wù)),聯(lián)系方式:……。

  受委托人:___,__律師事務(wù)所律師,聯(lián)系方式:……。

  受委托人:___,……(寫明受托人所在單位及職務(wù)),聯(lián)系方式:……。

  現(xiàn)委托___、___在……(寫明當(dāng)事人和案由)一案中,作為我單位參加訴訟的委托訴訟代理人。

  委托訴訟代理人___的代理事項(xiàng)和權(quán)限:

  ……

  委托單位(公章和簽名)

  ____年__月__日

  【說明】

  1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第四十九條、第五十八條、第五十九條以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第七十八條、第八十六條制定,供法人或者其他組織當(dāng)事人委托訴訟代理人參加訴訟用。

  2.當(dāng)事人可以委托一至二人作為訴訟代理人。當(dāng)事人有權(quán)委托訴訟代理人,提出回避申請(qǐng),收集、提供證據(jù),進(jìn)行辯論,請(qǐng)求調(diào)解,提出上訴,申請(qǐng)執(zhí)行。

  3.下列人員可以被委托為訴訟代理人:(一)律師、基層法律服務(wù)工作者;(二)當(dāng)事人的近親屬或者工作人員;(三)當(dāng)事人所在社區(qū)、單位及有關(guān)社會(huì)團(tuán)體推薦的公民。

  4.與當(dāng)事人有合法勞動(dòng)人事關(guān)系的職工,可以當(dāng)事人工作人員的名義作為訴訟代理人。

  5.根據(jù)民事訴訟法第五十八條第二款第三項(xiàng)規(guī)定,有關(guān)社會(huì)團(tuán)體推薦公民擔(dān)任訴訟代理人的,應(yīng)當(dāng)符合下列條件:(一)社會(huì)團(tuán)體屬于依法登記設(shè)立或者依法免予登記設(shè)立的非營(yíng)利性法人組織;(二)被代理人屬于該社會(huì)團(tuán)體的成員,或者當(dāng)事人一方住所地位于該社會(huì)團(tuán)體的活動(dòng)地域;(三)代理事務(wù)屬于該社會(huì)團(tuán)體章程載明的業(yè)務(wù)范圍;(四)被推薦的公民是該社會(huì)團(tuán)體的負(fù)責(zé)人或者與該社會(huì)團(tuán)體有合法勞動(dòng)人事關(guān)系的'工作人員。專利代理人經(jīng)中華全國(guó)專利代理人協(xié)會(huì)推薦,可以在專利糾紛案件中擔(dān)任訴訟代理人。

  6.訴訟代理人除根據(jù)民事訴訟法第五十九條規(guī)定提交授權(quán)委托書外,還應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定向人民法院提交相關(guān)材料:(一)律師應(yīng)當(dāng)提交律師執(zhí)業(yè)證、律師事務(wù)所證明材料;(二)基層法律服務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)提交法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)證、基層法律服務(wù)所出具的介紹信以及當(dāng)事人一方位于本轄區(qū)內(nèi)的證明材料;(三)當(dāng)事人的近親屬應(yīng)當(dāng)提交身份證件和與委托人有近親屬關(guān)系的證明材料;(四)當(dāng)事人的工作人員應(yīng)當(dāng)提交身份證件和與當(dāng)事人有合法勞動(dòng)人事關(guān)系的證明材料;(五)當(dāng)事人所在社區(qū)、單位推薦的公民應(yīng)當(dāng)提交身份證件、推薦材料和當(dāng)事人屬于該社區(qū)、單位的證明材料;(六)有關(guān)社會(huì)團(tuán)體推薦的公民應(yīng)當(dāng)提交身份證件和符合本解釋第八十七條規(guī)定條件的證明材料。

  7.授權(quán)委托書必須記明委托事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權(quán)。

訴訟授權(quán)委托書12

  委托人姓名(或單位名稱)所在地址:______

  法定代表人或者代表人姓名:____

  職務(wù):____

  受委托人姓名:____

  職務(wù):____

  工作單位:____

  住址:____

  電話:________

  現(xiàn)委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

  受委托人委托代理權(quán)限如下:____________

  委托代理時(shí)間為:____________

  委托人或單位(蓋章):_________

  法定代表人(簽名):_________

  _________年____月____日

  簽訂地點(diǎn):____________

  注意:

  1、授權(quán)委托書須由委托人簽名或者蓋章,并且說明委托之事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴,必須經(jīng)過被代理人的特別授權(quán)。

  2、訴訟代理人權(quán)限發(fā)生變更或者解除,需要當(dāng)事人書面呈告人民法院,并且由人民法院通知對(duì)方當(dāng)事人。

  3、此書一式二份,一份由委托人保管,一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。

訴訟授權(quán)委托書13

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  委托人:***,男,****年*月出生,**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話:***********。

  受托人:***,男,,****年*月出生,**市**鄉(xiāng)**村人。聯(lián)系電話:***********。

  委托人因*******************判決一案,特委托***作為其代理人。

  受托人***的代理權(quán)限:了解執(zhí)行情況,參加執(zhí)行和解,提出執(zhí)行建議,代領(lǐng)執(zhí)行法律文書。

  受托人:

  年月日

訴訟授權(quán)委托書14

  委托單位: 受托人姓名

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  職務(wù): 聯(lián)系方式:姓名:工作單位:

  職務(wù):聯(lián)系方式: 現(xiàn)委托上列受托人在我單位與 因 糾紛一案中,作為我方一審訴訟代理人。

  代理人的代理權(quán)限為:代為起訴,申請(qǐng)保全,陳述案情,調(diào)查取證,舉證質(zhì)證,進(jìn)行辯論,承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求,代為和(調(diào))解,代為簽收法律文書,代為上訴,代為撤訴,代收款項(xiàng)及共 項(xiàng)。

  代理人的代理權(quán)限為:同上

  委托單位:

  年 月 日

訴訟授權(quán)委托書15

  委托人: 性別: 出生日期: 年 月 日

  茲委托(姓名__________________)(身份證號(hào)碼____________________________________)和(姓名__________________)(身份證號(hào)碼______________________________)為建設(shè)工程規(guī)劃土地報(bào)件聯(lián)系人,就___________________________________________建設(shè)工程規(guī)劃土地報(bào)件事宜與沈陽(yáng)市渾南新區(qū)規(guī)劃和國(guó)土資源處接洽。

  身份證號(hào):

  住址:

  聯(lián)系電話:

  受委托人:

  通訊地址:

  聯(lián)系電話:

  現(xiàn)委托受委托人在我與 因 糾紛一案中,作為我的 訴訟代理人。

  代理人的代理權(quán)限為(委托人根據(jù)實(shí)際需要選擇確定并按手印確認(rèn),未選定視為未授權(quán)):

  1、 調(diào)查取證;

  2、 起訴;

  3、 答辯;

  4、 出庭參加案件審理;

  5、 提出申請(qǐng)事項(xiàng);

  本人因工作繁忙,特委托受委托人_________ 為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理徐州 華昌肥業(yè)有限公司的所有業(yè)務(wù),_________在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件和所做的一切決定,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù),均由授權(quán)單位和法定代表人享有和承擔(dān)。

  6、 簽署、收取法律文書;

  7、 代為追加、變更或者放棄訴訟請(qǐng)求;

  在招標(biāo)人收到撤銷本授權(quán)的通知以前,本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的所有文件、協(xié)議及合同(在本協(xié)議有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的'撤銷而失效。

  8、 提起反訴;

  9、 進(jìn)行調(diào)解或者和解;

  10、 (其他授權(quán)事項(xiàng)):

  代理人的代理權(quán)自本授權(quán)委托簽字之日起產(chǎn)生,至 之日終止。

  (委托經(jīng)濟(jì)、民事、行政等案件代理人的,須寫明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍,如代為起訴、提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)

  本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

  委托人:(簽名)

  簽字日期: 年 月 日

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