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住院患者授權(quán)委托書
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,委托書在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高,那么一般委托書是怎么寫的呢?下面是小編收集整理的住院患者授權(quán)委托書,僅供參考,歡迎大家閱讀。
住院患者授權(quán)委托書1
梓潼縣中醫(yī)院:
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間,我委托負(fù)責(zé)我的.一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人(患者):
20xx年xx月xx日
我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。
被授權(quán)人:
姓名:
年齡:
性別:
身份證號(hào):
家庭住址:
電話:
與委托人關(guān)系:
20xx年xx月xx日
住院患者授權(quán)委托書2
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托xx作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的.簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。
委托人(患者)簽名或手。簒x
受委托人簽名:xx
xx年xx月xx日
住院患者授權(quán)委托書3
委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號(hào)碼:________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號(hào)碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________
委托人聲明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。
委托人(患者)簽名或手。喝掌冢 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日
注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
住院患者授權(quán)委托書4
患者姓名xxxx,性別,年齡,科別xxxx,病案號(hào)xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。
委托人:xx
受托人:xx
xx年xx月xx日
住院患者授權(quán)委托書5
患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號(hào)xx
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人(患者本人):xx
受委托人:xxxx
xx年xx月xx日
住院患者授權(quán)委托書6
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人(患者本人):_______
受委托人:______________
________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書7
委托人(患者)姓名:
有效身份證號(hào)碼:
證件類別:□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
受委托人姓名:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話:
有效身份證件號(hào)碼:
證件類別:□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他:_____________
委托人聲明:
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的.后果,完全由本人承擔(dān)。
委托人(患者)簽名或手印:
日期:20xx年xx月xx日
受委托人簽名:
日期:20xx年xx月xx日
注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
住院患者授權(quán)委托書8
茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名:____________
委托人簽名:____________
時(shí)間:________年_______月_______日
住院患者授權(quán)委托書9
犍為縣人民醫(yī)院:
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間,我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的.代理人在1人以上時(shí),其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行,接受電話隨訪等)止。
委托授權(quán)人(患者):
年 月 日 時(shí) 分
我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。
被授權(quán)人姓名:
性別:
年齡:
身份證號(hào):
家庭住址:
聯(lián)系電話:
與委托人關(guān)系:
年 月 日 時(shí) 分
住院患者授權(quán)委托書10
委托人(患者)姓名:
性別:
年齡:
床號(hào):
身份證號(hào)碼:
電話號(hào)碼:
住址:
受委托人姓名:
性別:
年齡:
與患者關(guān)系:
與委托人關(guān)系:
地址:
身份證號(hào)碼:
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:
。1)了解本人病情,對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
(5)需要采用對(duì)身體有傷害的`特殊檢查、操作時(shí)。
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)。
。7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
。8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
。9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
。10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
。11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人(患者)簽名:
。ㄖ赣。
日期:
受委托人簽名:
。ㄖ赣。
日期:
注:本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
住院患者授權(quán)委托書11
委托人(患者本人):
性別:
年齡:
身份證號(hào)碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話:
身份證號(hào)碼:
住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情和處理權(quán)。(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán),包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán),特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。
2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。
5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名:
。ㄊ钟。
20xx年xx月xx日
受托人簽名:
(手印)
20xx年xx月xx日
住院患者授權(quán)委托書12
患者姓名________________,性別_____,年齡______,科別________________,病案號(hào)________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為____________________________________________。
委托人:_______
受托人:_______
________年_______月_______日
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