醫(yī)院委托書
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，需要用到委托書的事務(wù)越來越多，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院委托書，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院委托書1
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。
受托人：
身份證號(hào)：
電話：
委托人： 身份證號(hào)： 電話：
___年___月___日
醫(yī)院委托書2
甲方：（委托方）姓名：_____________________________
身份證號(hào)碼：_____________________________
戶口所在地：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
乙方：（被委托方）姓名：_____________________________
身份證號(hào)碼：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
工作單位：_____________________________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)規(guī)定以及委托方和被委托方之間的約定，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本委托書。
一、委托事項(xiàng)
甲方委托乙方代辦：_____________________________________________
二、委托期限
委托期限為從簽署本委托書之日起_______（天/月/年），至_______（天/月/年）止，如有變動(dòng)或延期，須另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
三、約定事項(xiàng)
1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的`委托代為處理所委托的事項(xiàng)，并應(yīng)盡到謹(jǐn)慎、勤勉、忠實(shí)的義務(wù)。
2.委托期間，乙方有權(quán)獲取甲方必要的文件、信息，以便代辦委托事項(xiàng)。
3.乙方應(yīng)在規(guī)定期限之前，將處理委托事項(xiàng)的結(jié)果及相關(guān)文件、信息等向甲方及時(shí)通報(bào)。
4.如因乙方疏忽堪失或違反約定而致甲方損失的，應(yīng)賠償甲方的損失。
5.委托事項(xiàng)所需的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，具體金額為：人民幣_(tái)______元整，乙方將依照相關(guān)規(guī)定收取委托費(fèi)。
6.本委托書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
7.本委托書在雙方簽章后生效。
甲方：_____________________________ 乙方：_____________________________
（簽名/蓋章 ） ______________________（簽名/蓋章）________________________
日期： _____________________________ 日期：_____________________________
醫(yī)院委托書3
_________公司：
茲介紹____(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
xxxx醫(yī)院。
20xx年。
xx。
月
xx。
日
醫(yī)院委托書4
醫(yī)院：
本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名
身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字：（手印）
受托人簽字（手�。�
年 月 日
復(fù)印病歷授權(quán)委托書
醫(yī)院：
本人（身份證號(hào)碼）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名
身份證號(hào)碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字：（手�。�
受托人簽字（手印）
年 月 日
醫(yī)院委托書5
患者姓名：XXX
性別：X
年齡：X
病歷號(hào)：
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手印）
20xx年X月X日
受托人簽名：（手�。�
20xx年X月X日
醫(yī)院委托書6
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
客戶(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)：______________________
住址：_______________________________
與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我鄭重委托所有關(guān)于疾病的通知和診斷和治療過程中需要簽署的知情同意書______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的.簽字程序，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視為我的簽字。
受托人簽署同意書后的后果由患者自行承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院委托書7
患者姓名：______；
性別：__；
年齡：__；
病歷號(hào)：______
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院委托書8
姓名：xxx
性別：xxx
年齡：xxx
住院號(hào)：xxx
委托人(患者本人)：xxx
性別：xxx
年齡：xxxx
有效證件號(hào)碼：xxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxx
被委托人：xxx
性別：xxx
年齡：xxx
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx
有效證件號(hào)碼：xxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxx
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
受托人簽名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
醫(yī)師簽名：xxxx
談話地點(diǎn)：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分
醫(yī)院委托書9
委托人（患者本人）：x性別x年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：x性別x年齡x聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：x與患者關(guān)系：x□配偶x□子女x□父母□其他近親屬x□同事x□朋友x□
其他
本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：x（手�。﹛年xx月xx日
受托人簽名：x（手�。┠陎x月xx日
醫(yī)院委托書10
委托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名：xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院委托書11
現(xiàn)委托我院x，身份證號(hào)：x，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期：x年xx月xx日起至x年xx月xx日止。
法人身份證復(fù)印件x代理人身份證復(fù)印件
xxxx醫(yī)院
20xx年xxx月xxx日
醫(yī)院委托書12
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于___年___月___日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由___作為我的'代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手�。�
___年___月___日
受托人簽名： （手�。�
___年___月___日
醫(yī)院委托書13
現(xiàn)委托我院 ，身份證號(hào)： ，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件
xxxx醫(yī)院
20xx年xx 月 xx日
醫(yī)院委托書14
xxx藥業(yè)有限公司：
現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)xxxxxx：，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。
法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件
企業(yè)簽章：
法人簽章：
簽發(fā)日期：xxx年xx月xx日
醫(yī)院委托書15
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號(hào)：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
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