醫(yī)院授權(quán)委托書15篇

　　被委托人如果沒有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在當(dāng)下社會(huì)，委托書在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來越高，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院授權(quán)委托書1

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的`，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：

　　____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書2

　　_________公司：

　　茲介紹____(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。

　　xxxx醫(yī)院

　　20xx年xx 月 xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書3

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院授權(quán)委托書4

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號(hào)：

　　委托人(患者本人)：

　　年齡

　　受托人：

　　年齡

　　聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：

　　(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：

　　(手印) 年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書5

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的'情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院授權(quán)委托書6

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書7

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的'，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

醫(yī)院授權(quán)委托書8

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號(hào)____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號(hào)碼住址

　　受托人性別年齡聯(lián)系電話_

　　有效證件號(hào)碼住址

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分

　　受托人簽名（手�。┠暝氯誣___時(shí)____分

　　醫(yī)師簽名__________________

　　談話地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分

醫(yī)院授權(quán)委托書9

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號(hào)：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手�。┠暝氯�

　　受托人簽名：（手印）年月日

醫(yī)院授權(quán)委托書10

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。

　　確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

醫(yī)院授權(quán)委托書11

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的.診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

醫(yī)院授權(quán)委托書12

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號(hào)碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

　　有效證件號(hào)碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_______________（或手�。﹛x年x月x日x時(shí)x分

　　受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年x月x日x時(shí)x分

　　醫(yī)師簽名：xxx

　　談話地點(diǎn)：xx年x月x日x時(shí)x分

醫(yī)院授權(quán)委托書13

　　姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

　　委托人(患者本人)：性別：年齡：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：(或手印)年月日時(shí)分

　　受托人簽名：(或手印)年月日時(shí)分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點(diǎn)：年月日時(shí)分

醫(yī)院授權(quán)委托書14

　　現(xiàn)委托我院 ，身份證號(hào)： ，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

　　有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件

xxxx醫(yī)院

　　20xx年xx 月 xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書15

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手�。� 年 月 日

　　受托人簽名： （手印）年 月 日

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