打架協(xié)議書(通用15篇)
隨著社會不斷地進步,協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢,簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。擬起協(xié)議來就毫無頭緒?以下是小編為大家收集的打架協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
打架協(xié)議書1
甲方:
身份證號:
住址:
乙方:
身份證號:
住址:
茲因雙方于__年__月__日雙方發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。
二、__方給予__方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經(jīng)濟損失一次結(jié)清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清,或在多少時間內(nèi)因舊傷復發(fā)引起的費用由__方承擔)四、其他需要約定的事項。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議份數(shù),雙方各幾份,見證人幾份。
甲方:
__年____月____日
乙方:
__年____月____日
見證人:
__年____月____日
打架協(xié)議書2
甲方:_______________________身份證:__________________________________
乙方:_______________________身份證:__________________________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就______________年__________月______日在工地現(xiàn)場打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣_______________(________萬元整)元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
2、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
3、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
4、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
8、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽字):__________________________乙方(簽字):__________________________
________________年___________月______日________________年___________月_____日
打架協(xié)議書3
甲方:
乙方:
甲方在興隆街紙廠與乙方債務糾紛,發(fā)生口角爭執(zhí),將乙方打傷,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。
二、就此事調(diào)解后,乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權(quán)利。
三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再發(fā)生任何矛盾。以后因這次賠償事故的`結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字:乙方簽字:
年月日年月日
打架協(xié)議書4
甲方:身份證號碼:
乙方:身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人:
年月日年月日年月日
學生打架調(diào)解協(xié)議書
甲方(打架方):
班級:
乙方(被打方):
班級:
打架協(xié)議書5
甲方:
乙方:
茲甲乙雙方于20xx年10月日因醉酒發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致,就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,達成如下協(xié)議:
一、雙方互相道歉,并取得了一致諒解。
二、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費、美容費、精神損失費等人身損害賠償費共計人民幣肆萬陸仟伍佰元整(46500元整)。(其中包括乙方前期所花費的醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、交通費等人民幣捌仟伍佰元整,乙方后期所需的醫(yī)療費、營養(yǎng)費、美容費、精神損失費等人民幣叁萬捌仟元整。)
三、上述付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。
四、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
五、乙方以后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)關(guān)。
六、甲方履行賠償義務后,乙方不得反悔并保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用的.要求。
七、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方不再有任何權(quán)利,義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。
八、本協(xié)議是甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,且公平合理。
九、本協(xié)議內(nèi)容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
十、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。
甲方:乙方:
年月日
打架協(xié)議書6
甲方:
乙方:
見證人
茲因雙方于
在因____年_____月_____日 雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,
賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下
協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住
宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元
。ù髮懀 ),此賠償款直接
由甲方支付給乙方現(xiàn)金。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排
處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
九、本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。
甲方簽字:
乙方簽字:
見證人簽字:
_____年_____月_____日
打架協(xié)議書7
甲方:吳xx法定監(jiān)護人:吳xx
乙方:柴xx法定監(jiān)護人:柴xx
柴xx法定監(jiān)護人:王xx
任xx定監(jiān)護人:任xx
尹xx法定監(jiān)護人:尹xx
王xx法定監(jiān)護人:王xx
楊xx定監(jiān)護人:楊xx
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣100000000元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的'方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
見證人:
年 月 日
年 月 日
年 月 日
打架協(xié)議書8
甲方:_______________監(jiān)護人_______________
乙方:_______________監(jiān)護人_______________
_______________、_______________兩學生于________年______月_____日_______________時_______________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)XX縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用_______________余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應承擔一半責任;
2、再由_______________監(jiān)護人_______________補償_______________家醫(yī)藥費_______________(¥_______________)_______________元人民幣,加之前補償_______________(¥_______________)元合計補償人民幣_______________(¥_______________)元;
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,_______________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、_______________右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人_______________監(jiān)護督促,_______________家不再承擔任何責任。
甲方監(jiān)護人:_______________乙方監(jiān)護人:_______________
________年______月_____日________年______月_____日
打架協(xié)議書9
當事人:
申請人:
被申請人:
糾紛簡要情況:xx年12月15日晚7時左右,陳某某在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1)由鄭某某承擔所有的.醫(yī)療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限:
1)本協(xié)議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調(diào)解員(簽名)
年 月 日
打架協(xié)議書10
甲方:
乙方:
對xx年xx月xx日在路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:
1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調(diào)查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的',則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。
2、本協(xié)議一式一份,由乙方保管。
3、本協(xié)議自制定之日起生效。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
打架協(xié)議書11
甲方:XXX 法定監(jiān)護人:XX
乙方:XX 法定監(jiān)護人:XXX
玉溪工業(yè)財貿(mào)學校
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年3月23 日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣XXXX元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
打架協(xié)議書12
甲方:__,身份證號:____________,住址:____________。
乙方:__,身份證號:____________,住址:____________。
茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。
二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經(jīng)濟損失一次結(jié)清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清,或在多少時間內(nèi)因舊傷復發(fā)引起的'費用由某方承擔)四、其他需要約定的事項。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議份數(shù),雙方各幾份,見證人幾份。
甲方:__
____年__月__日
乙方:__
____年__月__日
見證人:__
____年__月__日
打架協(xié)議書13
甲方:___
法定監(jiān)護人:___
乙方:___
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的傷害事故,經(jīng)大梨園村委會、水務局與兩方當事人調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費等合計人民幣元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
五、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽字):___
乙方(簽字):___
見證人(簽字):___
20__年__月__日
打架協(xié)議書14
甲方:____
乙方:____
________年____月____日,初三年級的______與初二年級的____發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的______腦部受傷,事發(fā)后學校立即將____送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)____人民醫(yī)院、____人民醫(yī)院、____醫(yī)學院檢查。目前經(jīng)治療初步康復。為了妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),____________各自支付元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生的.后續(xù)治療、康復、生活等費用元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應該堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應該以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:____
乙方簽字:____
見證人:____
打架協(xié)議書15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):申請人:陳某某,男,19xx年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)xx鎮(zhèn)xx村×組。
職業(yè):拉絲廠操作工。被申請人:鄭某某,男,19xx年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)xx鎮(zhèn)xx村×組。職業(yè):拉絲廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況:xx年12月15日晚7時左右,陳某某在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限:
1)本協(xié)議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名)
__年__月__日 __年__月__日
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