糾紛協議書【推薦】
在社會一步步向前發(fā)展的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的糾紛協議書，歡迎大家分享。
糾紛協議書1
甲方：___
身份證號：___
乙方：___
身份證號：___
見證人：___
甲方與乙方系親兄弟關系，雙方在__縣__鎮(zhèn)__村__路池塘邊受讓宅基地一宗，為明確雙方該宅基地面積及使用中的權利義務，經過甲乙雙方共同協商，決定在該宅基地上共同修建房屋，現就房屋修建方式及受讓事宜達成以下協議：
1、基本情況：現有位于__縣__鎮(zhèn)__村__路池塘邊宅基地一宗，總面積共計104平方米，四至分別為：東至：__西至：__南至__北至：__。目前該宅基地已由甲方取得了由__縣國土局頒發(fā)的（_）_地續(xù)字第_號《__縣建設用地許可證》，而乙方在該宅基地東側部分已建成二層半的樓房（建筑占地面積_平方米），西側部分目前___在建（建筑占地面積_平方米）。
2、受讓方式：甲乙雙方一致同意，甲方贈送乙方宅基地_平方米，___受讓人宅基地的具體方位按如下方式劃分：從東至巷西至_墻南至：_北至：_。
3、費用抵扣部分：甲方辦理土地房屋證件的費用與乙方建好的共墻費用相互抵扣。
4、甲、乙雙方有義務配合對方辦理各自土地房屋證件所需的`相關材料，受讓拆戶辦證乙方負責辦理，5000元以上部分費用由乙方承擔，5000元以下部分費用由甲方承擔。
5、協議簽訂之日起，甲方受讓___的建設用地許可證的所有權歸乙方所有。
6、雙方應誠實諾守本協議各項條款，未盡事宜可另行達成書面協議。若因履行本協議發(fā)生糾紛各方應協商解決，協商不成由村委會協商解決。
7、本協議一式三份，甲方、乙方和見證人各持一份，自各方簽字之日起生效。
甲方：___
乙方：___
見證人：___
___年___月___日
___年___月___日
糾紛協議書2
甲方：__，性別__，民族________，身份證號：____________，聯系電話：________
乙方：__，性別__，民族________，身份證號：____________，聯系電話：________
乙方于20__年11月18日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住馬龍縣人民醫(yī)院，后轉至曲靖市第一人民醫(yī)院進行治療，乙方于20__年12月12日出院，共計住院24天。雙方于____年__月__日在___主持調解下，本著公平公正的.原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：
一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：馬龍縣人民醫(yī)院醫(yī)療費1500元，曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)療費22000元，護理費2400元，住院期間伙食補助費1000元，交通費300元，共計27200元。
二、事后經雙方自愿協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫(yī)療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣元(小寫：__)。
三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。
三、此協議自雙方簽字之日起生效。
四、該協議一共兩頁，一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，保留一份，存檔保留一份。
甲方：__
乙方：__
調解委員會：__
____年__月__日
糾紛協議書3
甲方：_________________
乙方：_________________
________年________月________日早________點左右，甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件，當時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院，進行全面檢查，并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的'原則，根據各自的過錯程度，經協商，就此次相刮事件達成如下協議：
1、此次相刮事件造成的汽車修理費用，甲方自行承擔。
2、甲方自愿負責一切住院費用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共計____元。）
3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費壹仟元整。
4、協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負任何賠償責任。
5、甲方在與乙方簽訂本協議后立即付給乙方協議金額。
6、本協議甲、乙雙方應共同遵守，本協議一式二份，雙方簽字即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：_________________
________年________月________日
乙方：_________________
________年________月________日
糾紛協議書4
甲方：_________醫(yī)院
乙方（或患方直系親屬）：_________
患者基本情況：
姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：
住院_____天，患者治療結果：（死亡、傷殘、好轉、痊愈）后造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領條領取補助款。
四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。
甲方：_________
乙方（或直系親屬）：_________
見證律師（或公證）：_________
_____年__月__日
糾紛協議書5
申請人名稱：______________法定代表人：______________托代理人：______________
被申請人名稱：______________法定代表人：______________托代理人：______________
爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年x月xx日簽訂棉紗購銷合同，總價款xx萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年x月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值xxxx元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協商不成，xxxxxxxxx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。
調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的.樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：______________
被申請方代理人：______________
調解員署名：______________
20xx年xx月xx日
糾紛協議書6
甲方：__________
法定代表人：__________
乙方：__________
法定代表人：__________
甲、乙雙方就工程承攬合同糾紛一事，在誠實信用、公平自愿、協商一致的原則下，就該糾紛涉及的款項支付事宜達成以下協議：
第一條甲乙雙方共簽訂三次標識系統(tǒng)合同書，標的額分別為工程款__________萬元、__________萬元、__________萬元(已支付現金__________萬元整)，共計人民幣__________萬元整，其中由于乙方工程的質量問題，現經甲乙雙方協商一致，工程總額一次性結算價為人民幣__________萬元整。
第二條甲方將位于__市__國際小區(qū)5號樓2單元703號房屋(詳見置換協議)交付給乙方，房屋總價值為__________元。房屋具體交付時間由乙方書面通知甲方，甲方協助乙方辦理相關房屋手續(xù)，但費用由乙方自行承擔，同時乙方向甲方出具收據。
第三條對于第二條所涉及的'房屋，甲方一次性辦至乙方北京__文化傳播有限公司名下，簽訂購房合同后此房不予退換。如遇特殊情況乙方需變更房屋戶主，須經甲方同意，并按規(guī)定乙方向甲方交納相應費用(簽定電子合同和已經開具購房發(fā)票的不能更名)。
第四條對于置換房屋后剩余款額__________元，由甲方負責開發(fā)的位于泰山東路北、靈港路西、七號路東的“__美地雙子星商業(yè)開發(fā)項目”中的房產來支付，價格為項目開盤價來確定相應面積的房產，工程款與房產總價差額處理采用多退少補的方式解決。
第五條甲方完成相關協助事項后，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。
第六條甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所涉及的對案件事實的意見，不得在其后的訴訟中作為對甲方不利的證據。
第七條本協議作為解決雙方糾紛的最終解決手段，自本協議達成之日起，雙方不得再因該糾紛追究責任。
第八條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方：__________
授權代表簽字：__________授權代表簽字：__________
糾紛協議書7
出租人:(以下簡稱甲方)____________
承租人:(以下簡稱乙方)______________
甲、乙雙方就房屋租賃達成如下協議:
一、甲方出租位于__________的房屋
二。該房屋月租金為人民幣__________元每月/季/年初_____日內，乙方應向甲方支付整月/季/年的租金。
3.乙方租賃期間，因乙方居住而產生的水、電、暖、氣、電話、物業(yè)等費用由乙方承擔..租賃結束時，乙方應支付結算費用。
四。乙方同意預付人民幣元作為保證金，該保證金將在本合同終止時作為租金沖抵。
動詞（verb的縮寫）該房屋的租賃期限為年月日至年月日。在此期間，任何一方要求解除合同，應提前三個月通知對方，并支付對方全部租金的.違約金；如甲方轉讓該房屋，乙方有優(yōu)先購買權。
不及物動詞除土地費和大修費外，租賃該房屋產生的其他費用由乙方承擔..
七。租賃期內，未經甲方同意，乙方無權將該房屋轉租或轉借；不得改變房屋的結構和用途。如因乙方人為原因造成房屋及其配套設施損壞，乙方應承擔賠償責任。
8.甲方保證該房屋無產權糾紛；如乙方因業(yè)務需要要求甲方提供產權證或其他相關證明材料，甲方應予以協助。
九。本合同引起的任何爭議應由雙方協商解決。協商不成的，任何一方均有權向天津開發(fā)區(qū)人民法院提起訴訟，尋求司法解決。
X.本合同一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽字之日起生效。
甲方:____________________
乙方:_______________
日期：________
糾紛協議書8
甲方：___________，男，漢族，(戴__之配偶)身份證號：__________
乙方：___________，男，漢族，(袁__之配偶)身份證號：__________
20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁__________不慎將戴__________華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：__________乙方：__________
日期：__________日期：__________
糾紛協議書9
甲方：______人民醫(yī)院
地址：______市
法定代表人：______
乙方：__________________，男，____________年___月___日生，
現�。�
身份證號：
法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，
住址同上，系_________之生母。身份證號：
患者____，__性，____歲，于________年__月__日因""來甲方處____科就診。
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫(yī)療事故鑒定，并認同甲方關于______不屬于醫(yī)療事故的觀點，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故，經雙方協商，自愿達成如下協議共同遵守：
1、甲方給予乙方經濟補助人民幣____元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協議構成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的'最終處理協
議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協議系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協議內容。
5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。
甲方：____________醫(yī)院(蓋章)
乙方：
授權代表(簽)：
法定代理人(簽并捺手印)：
________年__月__日
糾紛協議書10
甲方：________
身份證號：________
乙方：________
身份證號：________
經雙方協商一致，甲方于乙方就_____年_____月_____日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。
二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。
三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。
甲方(簽字)：____________乙方(簽字)：____________
聯系電話：______________聯系電話：__________
_________年________月_____日_________年________月_____日
糾紛協議書11
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國律師法》及有關規(guī)定，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。
一、委托代理事項：乙方接受甲方的委托，指派周雷律師在甲方與xxxxxx案件中擔任甲方在第二審訴訟活動中的代理人。
二、委托代理權限：甲方委托乙方律師的代理權限詳見《授權委托書》。
三、甲方的權利和義務
1、甲方必須向乙方律師及時、詳盡地陳述真實案情，并及時提供與本案有關的證據材料。
2、乙方接受委托后，如發(fā)現甲方意捏造事實、弄虛作假等，乙方有權隨時解除本協議，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承擔。
3、甲方應當積格、主動地配合和協助乙方律師工作。如甲方對乙方律師提出的要求涉嫌違法或者不合理或者不可行，乙方律師有權予以拒絕。
4、甲方超過本協議提出其他委托事項，可由雙方另行簽訂協議約定，雙方就此不能達成一致的，乙方有權予以拒絕。
5、甲方應當按時、足額向乙方支付律師費、辦案費及其他相關費用，否則，乙方有權拒絕繼續(xù)代理或者解除本協議。
四、乙方的權利和義務
1、 乙方律師應當依法執(zhí)業(yè)，切實維護甲方的合法權益。乙方律師應當按時出庭，依法向審判機關提交與本案有關的證據材料。
2、 乙方律師在辦案過程中知悉的甲方隱私負有保密義務，非經甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。
3、 乙方有權拒絕甲方要求與其他律師事務所合辦協議項下的代理事項。
五、律師代理費、辦案費及其他費用
1、律師代理費：
律師代理費為五千元人民幣，支付方式如下：
（1） 本協議簽訂之日支付一千元辦案費。
六、甲方拿到第二審判決書之日支付代理費4000元，如果案子敗訴，4000元的代理費就不用交納。
1、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除本協議，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予返還：
（1）甲方委托事項違法或者違反律師職業(yè)規(guī)范的。
（2）甲方故意捏造事實或者偽造證據或者隱瞞案情的。
2、乙方有下列情形之一的，甲方有權解除本協議，要求退還律師費：
�。�1）非必要時，未經甲方同意擅自調換指派律師。
�。�2）乙方指派的律師沒有合法的`執(zhí)業(yè)資格。
3、任何一方不得無故解除本協議，甲方無故解除或者終止本協議，所支付的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還。 乙方無故解除或者終止本協議，應依約退還收取的相關費用。
七、違約責任及責任免除
1、甲方無正當理由不支付律師費、辦案費或者其他費用的，每逾期一日，應按應付而未付費用總額的1%向乙方累計支付違約金。甲方逾期超過7日，乙方有權解除或者終止本協議，如因此給甲方造成損失的，由甲方自行承擔。
2、乙方無正當理由拒絕提供代理服務的，甲方有權視乙方己做工作情況要求乙方退還部分律師費。
八、甲方不得以下列理由要求乙方退還律師費、()辦案費及其他相關費用：
1、本協議生效后，甲方又單方委托其他律師事務所代理要求退費的。
2、乙方接受委托后，甲方以收費高為由要求退費的。
3、本協議生效后，甲方以不起訴、和解、撤訴、終止主張權利等理由要求退費的。
4、乙方代理甲方完成開庭工作后，在庭后的調解活動中，如乙方律師因工作沖突而未能參加調解活動的，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。
5、乙方律師己完成代理工作，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。
6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者終止本協議的。
九、其他約定事項
1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效，至本協議約定的代理事項終結之日止，終結方式包括但不限于以判決、裁定、調解、和解、撤訴、終止主張權利等形式終結。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字）
年 月 日
糾紛協議書12
_______________（下稱甲方）
_______________（下稱乙方）
_______________訴_______________建筑安裝工程合同糾紛一案，在______區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于____________年______月______日送達。調解協議規(guī)定乙方欠甲方___款__________元，于____________年______月______日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息；雙方互不追究其他責任�，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：
�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_____區(qū)人民法院（________）___法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方___款____________元，于_______________年______月______日前一次付清的決定。
�。ǘ┮曳接赺______________年______月______日前，付款____________；于_______________年______月______日付款____________元。
�。ㄈ┘�、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的'款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。
�。ㄋ模┍緟f議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：________（公章）乙方：_________（公章）
法定代表人：_________（章）法定代表人：_________（章）
____________年______月______日
糾紛協議書13
甲方：xxxxx（肇事者），委托代理人：xxxxx
乙方：xxxxx（受害方），委托代理人：xxxxx
xxxxx年xx月xx日xx時左右，甲方駕駛xxxxx號xxxxx車，在xxxxx處發(fā)生道路交通事故，導致xxxxx不幸死亡�，F甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的.原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：xxxxx圓整（xxxxx元整）。
二、死者xxxxx的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽和按指印后生效。
甲方：xxxxx乙方：xxxxx見證方：xxxxx
簽約日期：xxxxx年xx月xx日
糾紛協議書14
甲方*****診所
乙方（患方）身份證號
患者基本情況
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議┑均愿通過協商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)┚充分協商┧方就該爭議自愿達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。
二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鉤ヒ曳礁骼嚳延霉布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的`下述全部費用乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后┘住⒁宜方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中２淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份＜滓宜方各執(zhí)一份Ａ椒菪議書具有同等法律效力。
甲方
見證人：
年月日
責任編輯：
糾紛協議書15
甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______
乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________
委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：
一、雙方一致同意，本協議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的'實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，
充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
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