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學(xué)生家長協(xié)議書

時間:2023-02-19 15:20:22 協(xié)議書 我要投稿

學(xué)生家長協(xié)議書11篇

  在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),協(xié)議具有法律效力,確立某種法律關(guān)系。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非?鄲腊桑韵率切【帋痛蠹艺淼膶W(xué)生家長協(xié)議書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

學(xué)生家長協(xié)議書11篇

學(xué)生家長協(xié)議書1

  我校本著保證乘車學(xué)生安全的高度責(zé)任感和強(qiáng)烈的責(zé)任心,與乘車學(xué)生家長簽定此協(xié)議書。

  1、運(yùn)送學(xué)生車輛是學(xué)生家長雇用,我校不屬于學(xué)生接送車或出租車的雇主,因而與校車公司和出租車主不存在權(quán)力和義務(wù)關(guān)系。乘車的學(xué)生家長是車輛的雇主,校車公司或出租車主向?qū)W生家長負(fù)責(zé)。

  2、我校負(fù)責(zé)按時把學(xué)生安全送出校門,司機(jī)要及時有序的`組織學(xué)生上車就坐,清點(diǎn)人數(shù),防止遺漏學(xué)生,特別注意惡劣氣候時學(xué)生上下車及其途中的安全。

  3、我校要求接送學(xué)生的車輛不允許超員現(xiàn)象的發(fā)生,不允許報廢車輛接送學(xué)生,不允許酒后駕駛和超速違章行駛等違反交通法規(guī)的行為出現(xiàn),如因此引發(fā)意外事故,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。乘車學(xué)生及家長有權(quán)監(jiān)督出租車。

  4、校車公司與學(xué)校學(xué)生交接時間以縣教育局規(guī)定的作息時間為準(zhǔn),我校向?qū)W生接送車司機(jī)提供學(xué)校作息時間表。如有特殊原因不能按時接送學(xué)生,請司機(jī)師傅與學(xué)校聯(lián)系。

 。、為協(xié)助校車方管理好學(xué)生,經(jīng)協(xié)商學(xué)?梢蕴峁┓艑W(xué)后、上車前學(xué)生候車的場地,但不參與任何管理,在校車方照管時間之內(nèi),如學(xué)生發(fā)生任何安全事故,都由校車方全部負(fù)責(zé),一律與學(xué)校無關(guān)。

  6、乘車學(xué)生離校后發(fā)生意外事故,學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

  乘車學(xué)生家長簽字:

  官當(dāng)小學(xué)

  20xx年9月1日

學(xué)生家長協(xié)議書2

  一、家長應(yīng)教育孩子遵守車主乘、候車時間,積極主動協(xié)助車主接送好學(xué)生。在該時間范圍外,孩子出現(xiàn)事故,車主概不負(fù)責(zé)。

  二、孩子因病等情況不能及時上學(xué)。家長要事先告知車主。如家長和委托人因事沒有及時接送學(xué)生而造成的安全事故或在接送途中出現(xiàn)的安全事故,一概由家長負(fù)責(zé)。

  三、司機(jī)按時、定時接送學(xué)生,負(fù)責(zé)接送學(xué)生期間的.人生安全;

  四、司機(jī)不開快車、報廢車,不疲勞、酒后、醉后駕車;

  五、司機(jī)不得駕駛無牌、無照、無證等“三無”系列不合格車輛接送學(xué)生;

  六、車主要安排專人清點(diǎn)、維護(hù)學(xué)生候車、上下車安全;

  七、司機(jī)不得漏接學(xué)生,車輛不得超員;

  八、學(xué)生乘、候車期間出現(xiàn)事故,由車主負(fù)全部責(zé)任。賠償費(fèi)由雙方協(xié)定解決。

  本協(xié)議書有效期為一學(xué)年。

  甲方(學(xué)生家長) 簽字:

  乙方(車主) 簽字:

  20xx-5-29

學(xué)生家長協(xié)議書3

  為了確保學(xué)生健康成長,為了確保校園安全零事故,本著樹立安全第一思想,服從安全第一原則,現(xiàn)就學(xué)校與家庭雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任協(xié)議如下:

  甲方(班主任)

  1、學(xué)校教師應(yīng)承擔(dān)《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》等法律法規(guī)規(guī)定內(nèi)的有關(guān)責(zé)任。

  2、教師定期對學(xué)生進(jìn)行安全教育自查工作,對學(xué)生存在的安全隱患及時排查,對學(xué)生存在的不安全因素及時與家長取得聯(lián)系,針對問題及時整改。

  3、學(xué)校教師只承擔(dān)學(xué)生在學(xué)校規(guī)定時間內(nèi)的安全問題。

  乙方(家長及監(jiān)護(hù)人)

  1、監(jiān)護(hù)人應(yīng)遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》等有關(guān)法律法規(guī),承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任。

  2、監(jiān)護(hù)人應(yīng)督促子女遵守校園內(nèi)的各項規(guī)章制度,共同做好子女的安全管理工作。學(xué)生應(yīng)在上課前10分鐘到校,家長要監(jiān)護(hù)好學(xué)生上學(xué)途中安全。

  3、子女在校外一切安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

  4、監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育子女不得擅自離校,子女因家中有事,需要離校,家長應(yīng)向班主任呈交書面申請,待班主任同意后方可離校,否則一切后果由家長負(fù)責(zé)。

  5、監(jiān)護(hù)人在學(xué)生的節(jié)假日、寒暑假及考試后休息期間,每日應(yīng)對子女進(jìn)行安全教育,保證學(xué)生的身心健康及生命安全。在上述時間段的安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人完全負(fù)責(zé)。

  本協(xié)議書經(jīng)甲乙雙方簽字后生效,并保存?zhèn)浒,有效期一年?/p>

  甲方簽字:

  聯(lián)系電話:

  乙方簽字:

  聯(lián)系電話:

  xxxx年xx月xx日

學(xué)生家長協(xié)議書4

  為進(jìn)一步加強(qiáng)接送學(xué)生用車安全管理,杜絕交通事故的發(fā)生,保證我校學(xué)生人身安全、特制安全乘車協(xié)議書。

  甲 方:三河市段甲嶺小學(xué)

  乙 方:

  一:甲方責(zé)任

  1、甲方要依據(jù)《三河市教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生乘車安全教育的通知》(三教字【20xx】77號文件),制定切實(shí)可行的教育活動方案。

  2、甲方要建立健全接送學(xué)生用車管理機(jī)構(gòu)和工作制度,校長必須親自安排部署,選定責(zé)任心強(qiáng),有一定應(yīng)急能力的校級領(lǐng)導(dǎo)主管,明確責(zé)任分工,層層落實(shí)安全責(zé)任。

  3、甲方要全面了解掌握本校接送學(xué)生用車的安全狀況,建立檔案,掌握準(zhǔn)確詳實(shí)的第一手資料,做到底數(shù)清、情況明。

  4、甲方要廣泛開展交通安全知識宣傳教育活動,聘請當(dāng)?shù)亟还懿块T來校進(jìn)行宣傳教育活動,組織學(xué)生觀看警示教育宣傳片和圖片展。

  5、甲方不得向乙方推薦或強(qiáng)制使用任何車輛。

  二、乙方責(zé)任

  1、乙方應(yīng)與甲方配合,經(jīng)常對自己孩子進(jìn)行乘車安全教育。

  2、乙方經(jīng)常對接送學(xué)生的車輛的車況、運(yùn)營手續(xù)、乘車人數(shù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)向三河市交管部門舉報。

  3、乙方自行租用的車輛應(yīng)不是無手續(xù)的“拼裝車”、“報廢車”等違法車輛,切實(shí)保障自己孩子的'乘車安全。

  4、乙方應(yīng)該告知車主按指定時間、地點(diǎn)接送學(xué)生,家中至接送停車地點(diǎn)、到校的沿途交通安全由乙方負(fù)責(zé),如延誤接送時間或特殊情況(學(xué)生被冒領(lǐng))應(yīng)及時通知車主與學(xué)校。

  5、乙方與甲方簽訂《安全乘車協(xié)議書》的同時,還應(yīng)與車主簽訂《安全行車協(xié)議書》,進(jìn)一步劃清責(zé)任主體,提高駕駛員的責(zé)任意識。

  6、乙方如經(jīng)濟(jì)條件許可,應(yīng)為子女辦理意外傷害保險。

  7、乙方租用車輛接送子女上下學(xué),屬自主行為,與甲方無任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任,以后發(fā)生任何經(jīng)濟(jì)糾紛,均有乙方和車主自行解決。

  三、雙方簽字

  此協(xié)議書一式兩份,學(xué)校、學(xué)生家長各一份,若沒有任何疑義,簽字生效。

  學(xué)校蓋章 學(xué)生家長簽字:

  年月 日 年月 日

學(xué)生家長協(xié)議書5

  為切實(shí)加強(qiáng)家校安全育人工作,共同管理自己的孩子,使每個孩子都能安全健康成長和學(xué)校學(xué)校安全工作管理的各項措施的落實(shí)到位;營造安全、文明、和諧、健康的育人氛圍;確保家校聯(lián)系渠道的暢通,現(xiàn)由學(xué)校和個位家長簽訂本協(xié)議并遵照以下條款嚴(yán)格執(zhí)行。

  一、加強(qiáng)安全教育工作,家長要時時提醒自己的孩子在上學(xué)、放學(xué)途中騎車、步行注意事項。

  二、按照我國交通法規(guī)規(guī)定,嚴(yán)禁不滿12周歲的兒童在道路上騎車;嚴(yán)禁沒有車閘、沒有安全保障的自行車上路。

  三、家長有責(zé)任教育孩子騎車應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

  1、盡量早起,吃早飯,要留給孩子充足的騎車、步行的上學(xué)時間。

  2、無論騎車還是步行都要遵守交通法規(guī)。特別要注意要靠右行。

  3、騎車轉(zhuǎn)彎時不要突然猛拐;越前時,不要與其靠得太近。騎車的速度不要太快;不要手中持物騎車;不要雙手離開車把騎車;不要兩人騎一輛車;不要曲折行駛;不要相互競賽騎車;不要兩車以上并排行駛。不要相互勾肩搭臂、擠抹追逐;不要騎一輛車,再牽引一輛車。

  4、不要緊隨機(jī)動車后追趕或騎車行駛;不要手扒機(jī)動車奔跑或騎車。

  5、不再河邊或有危險的地方逗留、玩耍。

  6、不在野外玩火玩危險的游戲;注意安全用電等教育。

  四、加強(qiáng)孩子的.行為規(guī)范教育使孩子養(yǎng)成良好的生活、學(xué)習(xí)習(xí)慣,在學(xué)校做個好學(xué)生,在家做個好孩子。

  五、發(fā)現(xiàn)孩子不良現(xiàn)象應(yīng)及時給于教育、糾正;不縱容不溺愛。

  為加強(qiáng)安全教育與防患管理工作,進(jìn)一步增強(qiáng)安全意識和思想認(rèn)識,牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山”的思想,居安思危,把安全工作抓緊、抓細(xì)、抓深、抓實(shí)、抓出成效。以上幾點(diǎn)必須共同遵守。如有違者,發(fā)生意外事故一切后果由孩子的監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

  梅口小學(xué)

  學(xué)生 家長

  主管人 班主任

  年 月 日

學(xué)生家長協(xié)議書6

  學(xué)生家長(甲方):

  立協(xié)議人

  木魚鎮(zhèn)小學(xué)(乙方):

  甲方子女系乙方 年級學(xué)生,因患有 疾病,不適宜在校做出操、上體育課等大運(yùn)動量活動,經(jīng)雙方協(xié)商,特立以下協(xié)議:

  1.甲方應(yīng)密切關(guān)注、掌握子女病情,及時就醫(yī),在校身體不適時,應(yīng)及時請假。平時經(jīng)常教育子女不做大運(yùn)動量活動,并將病情報告班主任。

  2.甲方子女(特異體質(zhì))可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運(yùn)動量活動。

  3.乙方班主任發(fā)現(xiàn)班級中有特異體質(zhì)學(xué)生應(yīng)及時報告教務(wù)處備案,經(jīng)常關(guān)心,經(jīng)常與家長聯(lián)系,有異常情況及時報告家長和學(xué)校。通知體育教師,并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生,不做出操、上體育課等大運(yùn)動量活動。

  4.若甲方子女在校病情復(fù)發(fā),乙方應(yīng)及時通知甲方,乙方無不當(dāng)行為的不承擔(dān)責(zé)任。

  此責(zé)任書一式二份,學(xué)校、家長各執(zhí)一份,自簽定之日起生效。

學(xué)生家長協(xié)議書7

  為了加強(qiáng)學(xué)生管理,形成教育合力,使您的孩子順利完成學(xué)業(yè);家長應(yīng)加強(qiáng)子女的檢查力度,注意學(xué)生的思想動態(tài),及時與學(xué)校溝通、交流,解決學(xué)生成長過程中出現(xiàn)的各類問題,使子女健康成長。為此制定以下協(xié)議明確家長的教育管理責(zé)任,凡違犯以下條款之規(guī)定,責(zé)令家長將孩子帶回家管理教育。

  1.雙休日、節(jié)假日不按時回家,無人管理,并出現(xiàn)違犯校規(guī)的現(xiàn)象。

  2.在校期間不適應(yīng)學(xué)校的'生活學(xué)習(xí)節(jié)奏,不遵守學(xué)校的作息時間、學(xué)習(xí)態(tài)度不端正,擾亂課堂教學(xué)秩序,不服從老師的管理,經(jīng)教育不改的。

  3.嚴(yán)重違反校紀(jì)校規(guī)。如:喝酒、抽煙;帶手機(jī)、MP3;上網(wǎng);打架;談戀愛;攜帶管制刀具;偷盜;敲詐勒索;拉幫結(jié)伙、夜不歸宿;與社會閑雜人員往來。

  4.不按時交作業(yè)半學(xué)期累計15次以上。半學(xué)期遲到累計15次以上者。曠課一學(xué)期累計達(dá)到5天以上者。

  5.在班級與同學(xué)不能和諧相處、惹事生非、大錯不犯小錯不斷者。

  6.翻越校墻、混出校門、再次逃學(xué)離家出走者,學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

  7.參與違法犯罪活動、違反治安管理條例、被公安機(jī)關(guān)依法傳訊和處理者;

  凡在我校就讀學(xué)生私自離開學(xué)校又回到學(xué)校就讀學(xué)生的家長必須與學(xué)校簽訂本協(xié)議,本協(xié)議自簽字之日起生效;協(xié)議解釋權(quán)歸瓜州縣第二中學(xué)。

  同時,該生在校內(nèi)、校外因個人原因發(fā)生各類不安全事故,學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

  xxx

  20xx年xx月xx日

學(xué)生家長協(xié)議書8

尊敬的家長:

  學(xué)生是祖國的未來,家庭的希望。學(xué)生的安全是學(xué)生健康發(fā)展、成長的基礎(chǔ),也是全社會普遍關(guān)注的問題。你的學(xué)生送到我校就讀,是你們對我校的信任。我校根據(jù)國家相關(guān)的法律、法規(guī)和各級教育行政主管部門有關(guān)的安全管理的規(guī)定,制訂了此《安全責(zé)任協(xié)議》,使你的學(xué)生能在我校安全、健康、快樂地全面發(fā)展,F(xiàn)就學(xué)生的安全接送問題提出如下條約,望你們遵守:

  一、家長必須配合學(xué)校對子女進(jìn)行交通安全教育,熟知交通規(guī)則,并教育子女認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序,必須向子女講清楚乘坐車輛的相關(guān)規(guī)定。

  二、家長必須要準(zhǔn)時、定點(diǎn)接送子女,超出等候時間,由此帶來的`后果,責(zé)任自負(fù)。

  三、家長接送子女必須做到以下幾條:

  1、接送學(xué)生的家長必須告知學(xué)生上下車及過馬路存在安全隱患。

  2、接送學(xué)生不得超載。

  3、家長不得酒后駕駛車輛來接送學(xué)生。

  4、家長不得出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。

  5、如果學(xué)生患有先天性疾病,請主動告訴老師,如果學(xué)生患有傳染性疾病,請在家醫(yī)治好方可入校。

  6、中午教師下班休息時間,走讀學(xué)生必須回家吃飯休息,不得自行上街閑逛及買零食,不得在學(xué)校逗留,作息時間之外,家長自負(fù)學(xué)生安全職責(zé);

  四、學(xué)生上學(xué)時,家長應(yīng)按時將學(xué)生送到指定地點(diǎn)侯車,不得隨意遲到。放學(xué)時提前在指定點(diǎn)接學(xué)生。要時常教育自己的學(xué)生,注意乘車紀(jì)律和行車安全。

  五、學(xué)生乘坐的車輛應(yīng)負(fù)責(zé)被接送學(xué)生在接送途中的人身安全,如在接送途中學(xué)生發(fā)生安全事故,各項損失應(yīng)由車輛運(yùn)營方承擔(dān)賠償,學(xué)校方不承擔(dān)責(zé)任。

  六、家長有責(zé)任了解接送子女車輛的基本情況,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該及時檢修。學(xué)生的安全,是學(xué)校教育工作重中之重,是學(xué)生健康成長的前提,希望各位長高度重視學(xué)生安全接送工作,請自覺遵守以上條約。

  接送學(xué)生家長(簽名):

  班主任簽名:

  xxxx年xx月xx日

學(xué)生家長協(xié)議書9

  為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序,加強(qiáng)學(xué)生的安全教育,鑒于部分學(xué)生家長在校外給學(xué)生租房和租房陪讀的實(shí)際情況,根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的`有關(guān)規(guī)定,督促學(xué)生家長就在校外租房和租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議。

  1、學(xué)生要求在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個體行為,在校外住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產(chǎn)安全和危害社會行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔(dān)。

  2、各位家長或監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)常到孩子租住的地方查看,查看租住處的生活、學(xué)習(xí)情況,有無安全隱患,發(fā)現(xiàn)問題及時與房主協(xié)商解決隱患,并要求房主規(guī)范管理。

  3、房主一定要按時開鎖好大門,管理好自己家中租房學(xué)生,以防學(xué)生夜不歸宿;房主要隨時清點(diǎn)學(xué)生人數(shù),發(fā)現(xiàn)未回學(xué)生要及時與家長取得聯(lián)系。如果出現(xiàn)問題,后果自負(fù)。

  4、家長應(yīng)經(jīng)常對走讀學(xué)生進(jìn)行法制教育,安全教育和社會公德教育。住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知班主任老師。

  5、凡在校外租(借)房住宿學(xué)生,家長必須陪護(hù)。租住房東和家長應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任,確保不發(fā)生各類安全事故和案件,如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故,責(zé)任由家長和房東負(fù)責(zé)。

  6、要求在校外租(借)房住宿學(xué)生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災(zāi),防不法侵害等安全知識與自救方法,注意用電安全。平時不點(diǎn)火,不攜帶火機(jī),不吸煙。

  7、家長要告知房主時刻管理好孩子,堅決禁止學(xué)生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具追打嬉戲,確保游戲的安全性。如因租住處管理不善,發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害,走失等)學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

  9、學(xué)生在外發(fā)生事故或意外,應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系,以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。 本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,一份學(xué)校留存,一份學(xué)生及家長留存,一份房東留存。

  甲方(家長或監(jiān)護(hù)人):

  學(xué)生本人(簽名):

  所在班級_______

  乙方(房東):

  房主聯(lián)系電話:____

  年 月 日

學(xué)生家長協(xié)議書10

  孩子是國家的未來,也是學(xué)生家長的希望。教育好學(xué)生是學(xué)校老師義不容辭的責(zé)任。為了把孩子培養(yǎng)成為建設(shè)祖國的.合格人才,創(chuàng)建和諧的家校關(guān)系,我們學(xué)校和學(xué)生家長需簽訂如下協(xié)議:

  1、小學(xué)生年齡比較小,因此家長需要每天接送您的孩子上下學(xué),以保證您孩子的安全。上下學(xué)期間路途上的安全問題由家長負(fù)責(zé)。

  2、學(xué)校負(fù)責(zé)收集學(xué)生家庭的通訊資料,以便保證家校聯(lián)系溝通。您的通訊資料若有更改,請及時告知孩子所在班的班主任老師,以備隨時聯(lián)系。

  3、學(xué)校每天早晨、中午、下午三次點(diǎn)名。上課教師若發(fā)現(xiàn)有未到校學(xué)生要直接聯(lián)系家長或告知班主任老師,立刻聯(lián)系家長,問明情況。若是學(xué)生不知去向,家長需要如實(shí)向?qū)W校說明情況,并馬上尋找學(xué)生,學(xué)校教師予以協(xié)助。

  4、教師在上課中間,若發(fā)現(xiàn)學(xué)生沒在班學(xué)習(xí),應(yīng)立刻把情況調(diào)查清楚,如不知去向,應(yīng)立即與家長聯(lián)系,如不在家中,教師應(yīng)立刻尋找,家長予以協(xié)助。

  5、此協(xié)議自簽訂之日起生效。

  班主任電話:

  班主任簽字:

  學(xué)生家長電話:

  學(xué)生家長簽字:

  向前小學(xué)

學(xué)生家長協(xié)議書11

  甲方:

  乙方:

  一、乙方孩子乘坐的車輛與駕駛員必須是經(jīng)國家有關(guān)部門檢驗合格的車輛和培訓(xùn)合格的駕駛員

  二、學(xué)生上學(xué)時,乙方應(yīng)按時將學(xué)生送到指定地點(diǎn)侯車,不得隨意遲到小學(xué)生接送協(xié)議書合同范本。放學(xué)時提前在指定點(diǎn)接學(xué)生。要時常教育自己的孩子,注意乘車紀(jì)律和行車安全。

  三、乙方孩子乘坐的`車輛應(yīng)負(fù)責(zé)被接送學(xué)生在接送途中的人身安全,如在接送途中學(xué)生發(fā)生安全事故,各項損失應(yīng)由車輛運(yùn)營方承擔(dān)賠償,甲乙方不承擔(dān)責(zé)任。

  四、甲方應(yīng)履行以下職責(zé)。

  1、甲方應(yīng)樹立“一切為學(xué)生服務(wù)”的思想,經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育。

  2、甲方應(yīng)協(xié)助乙方管理好學(xué)生乘車紀(jì)律。

  3、甲方應(yīng)協(xié)助乙方抓好學(xué)生接送車輛的服務(wù)工作,對服務(wù)態(tài)度不好的司乘人員,甲方有權(quán)干涉其服務(wù)行為。

  五、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字(蓋章)后生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

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