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房產(chǎn)繼承協(xié)議書

時(shí)間:2023-02-26 14:57:41 協(xié)議書 我要投稿

房產(chǎn)繼承協(xié)議書11篇

  在充滿活力,日益開放的今天,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎?以下是小編為大家收集的房產(chǎn)繼承協(xié)議書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

房產(chǎn)繼承協(xié)議書11篇

房產(chǎn)繼承協(xié)議書1

  現(xiàn)戶主:妻:

  現(xiàn)住號,經(jīng)房主與妻子商議,將xx院子由其子女所繼承并修善改造:

  繼承人:長女:二女:三女:四女:父母雙方與其子女一致商議通過繼承贍養(yǎng)和房屋改造等方案如下:

  一、子女無任何理由推托贍養(yǎng)義務(wù),共同料理兩老人日常起居生活至終。

  二、房屋改造為一門四戶三層格式,面積勻等,每戶現(xiàn)定價(jià)為起始10萬元,(注:工程錢不夠時(shí)再平均續(xù)拿),面積按院內(nèi)實(shí)際尺寸為準(zhǔn)。

  三、修善改造后的房屋如遇國家及開發(fā)商拆遷,每戶房屋賠償面積為(90-100平方米)范圍內(nèi),不能無理取鬧。

  四、每戶賠償注(90-100平方米外)所折合的.面積按國家和開發(fā)商所開發(fā)的價(jià)格折合人民幣,為兩老人所得,其子女不得以任何理由強(qiáng)占強(qiáng)拿。

  五、父母、子女要和睦相處,與事要共同商議,不得以任何理由侵害他人利益。

  六、此房只能自己住或出租,不得轉(zhuǎn)讓變買。如私自轉(zhuǎn)讓變買,由其父母和姊妹有權(quán)收回。

  七、以上商議以由父親,母親長女:夫:二女:夫:三女:夫:四女:夫:者共同商議表決無異議。

  八、此協(xié)議一式五份,簽字蓋章有效,并起法律效力。

  簽字:

  _____年_____月_____日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書2

  甲方(遺贈(zèng)人):______(寫明姓名、住址)

  乙方(受贈(zèng)人):______(寫明姓名、住址)

  甲乙雙方就遺贈(zèng)事宜達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方所有的______(寫明遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的基本情況),在甲方死亡后贈(zèng)送給乙方。其所有權(quán)的證明為:(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱,如贈(zèng)與房屋,就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

  二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費(fèi)____元,醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)____元(可以約定其他費(fèi)用)。

  三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈(zèng)與財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的,視為拒絕遺贈(zèng),其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

  四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任,不得隨意處理遺贈(zèng)的財(cái)產(chǎn)。如果甲方故意將財(cái)產(chǎn)損壞或者送給他人的.,乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的,乙方有權(quán)終止協(xié)議。

  五、乙方應(yīng)當(dāng)按時(shí)給付甲方費(fèi)用。逾期給付的,甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個(gè)月不給付費(fèi)用的,甲方有權(quán)終止協(xié)議。

  六、本協(xié)議自____日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:______(簽字、蓋章)

  乙方:______(簽字、蓋章)

  __年__月__日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書3

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  三方本著真實(shí)自愿的情況下,現(xiàn)將位于__市__鎮(zhèn)__村號的的歸屬權(quán)問題做以為安排

  一、乙方愿意將__市__鎮(zhèn)__村號的房屋放棄法定的繼承權(quán)。將原有的繼承部份轉(zhuǎn)與甲方所有

  二、丙方愿意將__市__鎮(zhèn)__村號的房屋放棄法定的繼承權(quán)。將原有的繼承部份轉(zhuǎn)與甲方所有

  三、以上均為乙方、丙方的`真實(shí)意愿。關(guān)于__市__鎮(zhèn)__村號的房屋歸屬權(quán)和繼承權(quán)問題。乙、丙雙方不得以任何理由向甲方提起任何形式的訴訟和其他形式的異議。

  四、甲方愿意繼承__市__鎮(zhèn)__村號房屋。

  五、此協(xié)議長期有效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  見證人

  __年__月__日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書4

  甲方:自己

  乙方:兄弟

  丙方:妹妹

  三方本著真實(shí)自愿的情況下,現(xiàn)將位于XX市XX鎮(zhèn)XX村XX號的的歸屬權(quán)問題做以為安排

  一、乙方愿意將XX市XX鎮(zhèn)XX村XX號的房屋放棄法定的繼承權(quán)。將原有的'繼承部份轉(zhuǎn)與甲方所有

  二、丙方愿意將XX市XX鎮(zhèn)XX村XX號的房屋放棄法定的繼承權(quán)。將原有的繼承部份轉(zhuǎn)與甲方所有

  三、以上均為乙方、丙方的真實(shí)意愿。關(guān)于XX市XX鎮(zhèn)XX村XX號的房屋歸屬權(quán)和繼承權(quán)問題。乙、丙雙方不得以任何理由向甲方提起任何形式的訴訟和其他形式的異議。

  四、甲方愿意繼承XX市XX鎮(zhèn)XX村XX號房屋。

  五、此協(xié)議長期有效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  見證人

  XX年XX月XX日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書5

  甲方:黃容根(44020xx)、林帶彩(4406202)(兩人為夫妻關(guān)系)

  乙方:黃順枝(4420xx0)、馮麗玲(4420xx0)(兩人為夫妻關(guān)系)

  丙方:黃才枝(4420xx4)、黃嘉輝(4420xx6)(兩人為父子關(guān)系)

  丁方:黃桂枝(4420xxX)、梁煥杏(4420xx8)(兩人為夫妻關(guān)系)

  甲、乙、丙、丁就位于中山市三角鎮(zhèn)新群村的建設(shè)用地土地所有權(quán)(中府集建總字第097351號,中府集建字〔1990〕04180151號)和房屋所有權(quán)(粵房字第3790228號)的分配繼承問題,經(jīng)四方友好協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:

  一、甲方是以上土地所有權(quán)和房屋所有權(quán)的財(cái)產(chǎn)所有人。

  二、甲方同意乙方是以上土地所有權(quán)和房屋所有權(quán)的`唯一繼承人。

  三、乙方同意支付丙方日后建房或購房所需費(fèi)用其中的人民幣30000元,作為合法繼承以上土地所有權(quán)和房屋所有權(quán)的條件。

  四、丙方同意乙方作為甲方以上土地所有權(quán)和房屋所有權(quán)的唯一繼承人。

  五、丁方同意不參與此次土地和房屋所有權(quán)的分配繼承。

  六、本協(xié)議由甲乙丙丁四方在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成,屬于四方的真實(shí)意思表示。

  七、本協(xié)議自簽訂之日起產(chǎn)生法律效力,不得撤銷。協(xié)議一式四份,協(xié)議人各執(zhí)一份。

  協(xié)議當(dāng)事人簽字:

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  __________年__________月__________日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書6

  現(xiàn)戶主:____________,現(xiàn)住______號,經(jīng)房主______與妻子商議,將____________院子由其子女所繼承并修善改造:

  繼承人:長女:____________;二女:____________;三女:____________;四女:____________,父母雙方與其子女一致商議通過繼承贍養(yǎng)和房屋改造等方案如下:

  一、子女無任何理由推托贍養(yǎng)義務(wù),共同料理兩老人日常起居生活至終。

  二、房屋改造為______門______戶______層格式,面積勻等,每戶現(xiàn)定價(jià)為起始______萬元,(注:工程錢不夠時(shí)再平均續(xù)拿),面積按院內(nèi)實(shí)際尺寸為準(zhǔn)。

  三、修善改造后的房屋如遇國家及開發(fā)商拆遷,每戶房屋賠償面積為(______平方米)范圍內(nèi),不能無理取鬧。

  四、每戶賠償注(______平方米外)所折合的.面積按國家和開發(fā)商所開發(fā)的價(jià)格折合人民幣,為兩老人所得,其子女不得以任何理由強(qiáng)XX拿。

  五、父母、子女要和睦相處,與事要共同商議,不得以任何理由侵害他人利益。

  六、此房只能自己住或出租,不得轉(zhuǎn)讓變買。如私自轉(zhuǎn)讓變買,由其父母和姊妹有權(quán)收回。

  七、以上商議以由父親______,母親______,長女:______,夫:______,二女:______,夫:______,三女:______,夫:______,四女:______,夫:______共同商議表決無異議。

  八、此協(xié)議一式五份,簽字蓋章有效,并起法律效力。

  簽字:

  ________年____月____日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書7

  協(xié)議甲方(遺贈(zèng)人):×××(寫明姓名、住址)

  協(xié)議乙方(受贈(zèng)人):×××(寫明姓名、住址)

  協(xié)議甲乙雙方就遺贈(zèng)事宜達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方所有的×××(寫明遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的其本情況),在甲方死亡后贈(zèng)送給乙方。其所有權(quán)的證明為:(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱,如贈(zèng)與房屋,就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

  二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費(fèi)×××元,醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)×××元(可以約定其他費(fèi)用)。

  三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈(zèng)與財(cái)產(chǎn)的.所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的,視為拒絕遺贈(zèng),其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

  四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈(zèng)財(cái)產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任,不得隨意處理遺贈(zèng)的財(cái)產(chǎn)。如果甲方故意將財(cái)產(chǎn)損壞或者送給他人的,乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的,乙方有權(quán)終止協(xié)議。

  五、乙方應(yīng)當(dāng)按時(shí)給付甲方費(fèi)用。逾期給付的,甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個(gè)月不給付費(fèi)用的,甲方有權(quán)終止協(xié)議。

  六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:××× 乙方:×××

  ××××年××月××日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書8

  經(jīng)尊敬的父親(張官強(qiáng))和六個(gè)子女協(xié)商,現(xiàn)我愿意將南江鎮(zhèn)光霧山大道朝陽段7號房屋壹棟贈(zèng)與六個(gè)子女(張國秀、張勇、張林、張秀華、張春華、張斌)的名下,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議:

  一、房產(chǎn)分配情況:長女:張國秀;房屋五間(房屋第一、二層靠河邊樓梯間三間,第四層有兩間歸張國秀所有;第四層其余房屋歸次二女張春華所有)。長子:張勇;南江鎮(zhèn)光霧山大道朝陽段7號房屋壹棟張勇不參與繼承,(但參與南江縣正直鎮(zhèn)房產(chǎn)的繼承,其它五個(gè)子女不得參與繼承)。次子:張林;公路平面以上第二層(第六層)靠下河邊五間房屋歸張林所有,(共計(jì)房屋壹套)。注:公路平面以上第二層(第六層)的衛(wèi)生間由張林、張斌共同所有,但第五層共計(jì)有兩套住房。次女:張秀華,公路平面以下第二層(第三層)房屋歸張秀華所有。(包括靠河邊樓梯間二間房屋)。次二女:張春華,公路平面以下第一層(第四層)房屋歸張春華所有。(第四層有兩間歸張國秀所有)。次二子:張斌,公路平面以上第二層(第六層)靠上河邊五間房屋歸張斌所有(共計(jì)房屋壹套)。注:公路平面以上第二層(第六層)的衛(wèi)生間由張林、張斌共同所有,但第六層共計(jì)有兩套住房。

  二、房屋第五層(門市部)共四個(gè)(包括門市后面的房屋)歸張林、張秀華、張春華、張斌共同所有,(但現(xiàn)在門市部所有的'出租租金歸父親張官強(qiáng)所有,租金由父親一直收取到百年歸世后,房產(chǎn)由張林、張秀華、張春華、張斌四人(每人一個(gè)門市部)繼承。

  三、房屋第七層的產(chǎn)權(quán)是由張春華本人所建,不屬于父母親的產(chǎn)權(quán)。

  四、房屋第七層以上任何人無任何理由再加層。五、父親(張官強(qiáng))在百年歸世后,由五個(gè)子女(張勇、張林、張秀華、張春華、張斌)共同把老人送上山后,所發(fā)生的經(jīng)濟(jì)由五個(gè)子女共同承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任,但由張斌、張春華來承頭主辦此事。

  六、此協(xié)議共七份,(每人一份)由父親和六個(gè)子女保管,此協(xié)議自簽字之日起生效。

  父親簽字:

  兒女簽字:

  __________年__________月__________日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書9

  甲方(父母方):_______________________________________

  乙方(長子方):_______________________________________

  丙方(次子方):_______________________________________

  為了促進(jìn)家庭成員間的和睦相處,進(jìn)一步明確家庭之間的相互權(quán)利和義務(wù),避免其家庭成員間無謂的紛爭,現(xiàn)根據(jù)家庭房產(chǎn)的實(shí)際情況,并經(jīng)母親與倆子的共同協(xié)商,現(xiàn)對家庭房產(chǎn)提出如下分割協(xié)議,以便家庭成員共遵守。

  一、家庭現(xiàn)有房產(chǎn)情況

  1、位于____________________________________________________________房屋。

  2、目前,此房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)所屬證明及土地使用權(quán)均屬父親名字,母親現(xiàn)在年歲已經(jīng)高,為此倆子依法對其房產(chǎn)進(jìn)行較為合情、合理、合法的分割。

  二、房產(chǎn)分割的具體實(shí)施方法

  1、位于________________________________其居住及房產(chǎn)權(quán)歸____________所有。

  2、房產(chǎn)分割后,由______方出資_________萬元交付_______方,房屋所有權(quán)歸______方所有;出資款項(xiàng)協(xié)商事項(xiàng):_______方可分期交付,每年按出資金額的30%交付一次,于______年______月____日前______年內(nèi)交付完成。

  三、違約責(zé)任

  1、若______方?jīng)]有按期交付出資金,視為______方違約,簽署的房屋繼承權(quán)限分配協(xié)議等同失效。該房產(chǎn)房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)所屬證明及土地使用權(quán)歸________________共同所有。

  2、違約生效,房產(chǎn)繼承分配將重新制訂。

  四、相關(guān)事宜

  (一)父母的房產(chǎn)分割后,為了確保老人居住有保障,安度其晚年,便于幸福地生活并不受任何影響,現(xiàn)有相關(guān)事宜,商定如下:

  1、房產(chǎn)分割后,倆子的居住處均須留有父母的一間臥室和一間廚房,以供父母無償?shù)鼐幼『褪褂茫钡浇K身。倆子也不得以任何借口變相占用留給父母的`房屋。

  2、房產(chǎn)分割后,如遇房屋拆遷產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用,均歸丙方所有,父母不享受經(jīng)濟(jì)互補(bǔ)問題,但無論誰的房屋被拆遷或出售,父母仍要隨其居住,并做到臥室和廚房齊全。

  3、從明確產(chǎn)權(quán)之日起,父母可自由選擇居住地方。

  4、但隨著時(shí)間的推移,父母年邁,倆子對父母的贍養(yǎng)問題,要按照國家的有關(guān)法律規(guī)定和社會(huì)公德,各自履行自己應(yīng)盡的義務(wù)。

  (二)______方在未收齊所有出資金之前,可有居住在該房屋的權(quán)力,直至______方出資金繳清后方搬離該房屋。

  五、所有由履行本協(xié)議有關(guān)的事務(wù)所產(chǎn)生的糾紛,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,如協(xié)商不能達(dá)成一致意見,則通過法律訴訟程序在甲方所在地人民法院解決。

  六、未盡事宜,再經(jīng)三方共同商定解決。

  七、本協(xié)議一經(jīng)簽字后即時(shí)生效,任何一方均不得以任何理由更改本協(xié)議。

  八、本協(xié)議各自均已經(jīng)看過無異議。

  本協(xié)議書一式三份,由甲方、乙方、丙方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方(父母親):乙方(長子):丙方(次子):

  鑒證人:_____________

  日期:______年______月____日

房產(chǎn)繼承協(xié)議書10

  甲方(父母方):_______________________________________

  乙方(長子方):_______________________________________

  丙方(次子方):_______________________________________

  為了促進(jìn)家庭成員間的和睦相處,進(jìn)一步明確家庭之間的相互權(quán)利和義務(wù),避免其家庭成員間無謂的紛爭,現(xiàn)根據(jù)家庭房產(chǎn)的實(shí)際情況,并經(jīng)母親與倆子的共同協(xié)商,現(xiàn)對家庭房產(chǎn)提出如下分割協(xié)議,以便家庭成員共遵守。

  一、家庭現(xiàn)有房產(chǎn)情況1、位于 ____________________________________________________________ 房屋。2、目前,此房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)所屬證明及土地使用權(quán)均屬父親名字,母親現(xiàn)在年歲已經(jīng)高, 為此倆子依法對其房產(chǎn)進(jìn)行較為合情、合理、合法的分割。

  二、房產(chǎn)分割的具體實(shí)施方法1、位于 ________________________________ 其居住及房產(chǎn)權(quán)歸____________所有。2、房產(chǎn)分割后,由______方出資_________ 萬元交付_______方,房屋所有權(quán)歸______方所有;出資款項(xiàng)協(xié)商事項(xiàng):_______方可分期交付,每年按出資金額的30%交付一次,于______年______月____日前______年內(nèi)交付完成。

  三、違約責(zé)任1、若______方?jīng)]有按期交付出資金,視為______方違約,簽署的房屋繼承權(quán)限分配 協(xié)議等同失效。該房產(chǎn)房產(chǎn)的`產(chǎn)權(quán)所屬證明及土地使用權(quán)歸________________共同所有。2、違約生效,房產(chǎn)繼承分配將重新制訂。

  四、相關(guān)事宜(一)父母的房產(chǎn)分割后,為了確保老人居住有保障,安度其晚年,便于幸福地生活并不受任何影響,現(xiàn)有相關(guān)事宜,商定如下: 1、房產(chǎn)分割后,倆子的居住處均須留有父母的一間臥室和一間廚房,以供父母無償 地居住和使用,直到終身。倆子也不得以任何借口變相占用留給父母的房屋。2、房產(chǎn)分割后,如遇房屋拆遷產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用,均歸丙方所有,父母不享受經(jīng)濟(jì)互補(bǔ)問題,但無論誰的房屋被拆遷或出售,父母仍要隨其居住,并做到臥室和廚房齊全。3、從明確產(chǎn)權(quán)之日起,父母可自由選擇居住地方。4、但隨著時(shí)間的推移,父母年邁,倆子對父母的贍養(yǎng)問題,要按照國家的有關(guān)法律規(guī)定和社會(huì)公德,各自履行自己應(yīng)盡的義務(wù)。(二)______方在未收齊所有出資金之前,可有居住在該房屋的權(quán)力,直至______方出資金繳清后方搬離該房屋。

  五、所有由履行本協(xié)議有關(guān)的事務(wù)所產(chǎn)生的糾紛,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,如協(xié) 商不能達(dá)成一致意見,則通過法律訴訟程序在甲方所在地人民法院解決。

  六、未盡事宜,再經(jīng)三方共同商定解決。

  七、本協(xié)議一經(jīng)簽字后即時(shí)生效,任何一方均不得以任何理由更改本協(xié)議。

  八、本協(xié)議各自均已經(jīng)看過無異議。

  本協(xié)議書一式三份,由甲方、乙方、丙方各持一 份,具有同等法律效力。

  甲方(父母親): 乙方(長子): 丙方(次子):

  鑒證人:

  日期:

房產(chǎn)繼承協(xié)議書11

  男方:姓名,性別,年齡,文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

  女方:姓名,性別,年齡,文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

  _____年_____月_____日雙方相識戀愛,_____年_____月_____日登記結(jié)婚。為保障自己在百年歸世后,對方的生活不受更大的影響,晚年生活更有保障,根據(jù)《婚姻法》第19條、《繼承法》第16條規(guī)定的精神,雙方經(jīng)深思和協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議,以資共同遵守:

  一、現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)雙方確認(rèn)現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)狀況如下:

  1、個(gè)人財(cái)產(chǎn):

  2、夫妻共同財(cái)產(chǎn):

  二、獨(dú)立繼承在婚姻存續(xù)期間,任何一方先于另一方死亡,其遺產(chǎn)均由生存的一方獨(dú)立繼承,其他繼承人不得繼承,但已喪失勞動(dòng)能力又無生活來源的繼承人除外,即已喪失勞動(dòng)能力又無生活來源的繼承人應(yīng)當(dāng)享受按正常情況下應(yīng)繼承的份額。被繼承人之死亡是由于生存一方故意、過失造成的或?qū)ζ渖坝袊?yán)重虐待行為造成,生存的一方無繼承權(quán)。

  三、效力及權(quán)利限制雙方同意賦予本合同內(nèi)容具有遺囑繼承的效力,任何一方在無本協(xié)議書第二條第二款事由的情況下,不得再立遺囑處理遺產(chǎn),否則,后立之遺囑無論是否公正,均屬無效遺囑。同時(shí),也不得通過贈(zèng)與行為而使本協(xié)議內(nèi)容落空。

  四、無效遺囑與贈(zèng)與

  為保障本協(xié)議書第二條內(nèi)容的'實(shí)現(xiàn),雙方同意賦予相關(guān)的利害關(guān)系人有依據(jù)本協(xié)議內(nèi)容請求法院確認(rèn)下列行為無效之權(quán)利:

  1、價(jià)值1萬元以上的贈(zèng)與行為;

  2、死亡前半年內(nèi)價(jià)值1000元以上的贈(zèng)與行為;

  3、本協(xié)議之后所立遺囑;

  4、其他使本協(xié)議書第一條內(nèi)容無法實(shí)現(xiàn)的其它行為。

  但上列行為是經(jīng)雙方同意的除外。

  五、附則

  本協(xié)議由雙方簽字后生效,不得反悔。

  本協(xié)議一式二份,雙方各持一份。

  男方:

  女方:

  _____年_____月_____日

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