醫(yī)療協(xié)議書通用15篇
隨著社會一步步向前發(fā)展，大家逐漸認識到協(xié)議的重要性，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療協(xié)議書1
甲方：__省__市貿(mào)易公司
地址：__省__市__路__號
法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理
乙方：__省__縣__路__號
法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理
當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方：__貿(mào)易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）
法定代表人：王__ 法定代表人：于__
附注：
仲裁協(xié)議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機構(gòu)進行評判和裁決的法律文書。
根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。
仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。
仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構(gòu)解決爭議問題的前提條件。
寫作要點
首部：
1、標題。
居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。
2、當事人的簡況。
當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的'姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)。
稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。
正文：
正文重點是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，
尾部：
1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。
2、訂立協(xié)議日期。
醫(yī)療協(xié)議書2
甲方：______（醫(yī)院）
乙方：______（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______
患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：
（1）____________；
�。�2）____________；
�。�3）____________。
住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。
乙方認為______是甲方造成的。
甲方認為______。
經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的`一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。
甲方：______乙方：______
見證律師（或公證）：______
______年______月______日
醫(yī)療協(xié)議書3
甲方：
乙方：
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份證號：xxxxxxxxxx電話：xxxx
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣xxxxxx元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的`所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起xx日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向
第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給
第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
醫(yī)療協(xié)議書4
醫(yī)療機構(gòu)名稱：xxx人民醫(yī)院
醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：
調(diào)解機構(gòu)：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)
協(xié)議地點：
患者于年 月 日 因在醫(yī)方處住院（門診） 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；()本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（￥元 ）
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)（代表人署名）：
醫(yī)方代表人簽字：
醫(yī)方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽注日期：年 月 日
醫(yī)療協(xié)議書5
甲方：泉州瑞金醫(yī)院
乙方：黃國喜
身份證號碼：35012119670104221X
本著發(fā)展高新技術(shù)，造福社會的宗旨，促進醫(yī)療�？平ㄔO(shè)，提高社會效益和經(jīng)濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內(nèi)開展合作以下項目：
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方同意為乙方提供診室五間(室內(nèi)設(shè)備由乙方自行購買，水電獨立裝電表，費用乙方承擔)。其他輔助診室由甲方提供。
二、合作期限暫定為年，自年月日至年月31日。合同期滿若需續(xù)簽合作協(xié)議，應(yīng)在本協(xié)議期滿提前3個月向甲方申請，甲方應(yīng)與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續(xù)簽。
三、乙方負責�？频乃型顿Y費用，并負責�？频慕�(jīng)營管理活動，�？朴梢曳姜毩⒑怂恪⒆载撚�(必須保證合法正規(guī)，并保證醫(yī)療質(zhì)量)。
四、合作期間乙方每日營業(yè)額，甲方按3%提成。每月乙方應(yīng)向甲方交納房租、管理費共計人民幣25000元整(大寫：貳萬伍仟元整)，每年分四次交清。協(xié)議簽字生效即交前三個月的75000元，第四個月交第二季度三個月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍萬元整)外交費用。
五、乙方如果因管理經(jīng)營不善，無法維持，必須提前叁個月通知甲方，但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風險押金伍萬元整，三個月后無醫(yī)療糾紛全額退還乙方(前遺留的醫(yī)療事故、糾紛，一切責任仍由乙方承擔)。
六、甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1.負責辦理有關(guān)手續(xù)(包括協(xié)作醫(yī)生注冊手續(xù))。
2.負責提供水電并安裝水電表(費用由乙方承擔)。
3.負責協(xié)調(diào)院內(nèi)外有關(guān)部門的.關(guān)系。如乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛等問題，甲方應(yīng)及時派員協(xié)助解決，但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟責任均由乙方承擔。
4.負責為乙方統(tǒng)一掛號、收費，掛號費歸甲方所有，其余�？茦I(yè)務(wù)收入歸乙方所有，甲方每個月30日結(jié)賬(但在不透支的情況下，月中允許乙方預(yù)支部分周轉(zhuǎn)資金)。
5.在合作期間，甲方應(yīng)承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)。
七、乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1.乙方負責提供�？扑玫钠餍�、藥品必須符合國家醫(yī)藥監(jiān)督管理局的有關(guān)規(guī)定要求(正規(guī)廠家，證件發(fā)票齊全)。
2.乙方自行聘用專科醫(yī)護人員，必須持有《畢業(yè)證書》、《資格證書》、《執(zhí)業(yè)證書》，并在當?shù)匦l(wèi)生主管部門申報注冊后方能上崗，一切費用均由乙方自行承擔。如果發(fā)現(xiàn)沒有注冊人員上崗，由此產(chǎn)生后果由乙方負責，并罰款伍仟元/人。
3.�？婆鋫溽t(yī)技人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)院的統(tǒng)一管理，不得損害醫(yī)院形象。
4.乙方對�？票仨殗栏褚�(guī)范管理，嚴格遵照國家有關(guān)法律法規(guī)依法行醫(yī)經(jīng)營。若因違規(guī)醫(yī)療廣告或發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故，乙方應(yīng)及時處理，以免擴大影響，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟、法律責任均由乙方承擔。
5.合作期間，乙方必須配合做好醫(yī)德、醫(yī)風，維護整個醫(yī)院的良好形象，不得包醫(yī)包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發(fā)藥、收費，如果發(fā)現(xiàn)一次，當月罰人民幣20xx元/次(貳仟元整)。發(fā)現(xiàn)超范圍看其他科室患者每次罰人民幣5000元整(伍仟元整)。
八、未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商進行規(guī)定，任何一方不能單方面終止協(xié)議，如因一方面終止協(xié)議，所造成的經(jīng)濟損失應(yīng)賠償對方，除不可抗拒因素外。
九、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方法定代表或授權(quán)代表簽字后生效。
甲方：泉州瑞金醫(yī)院
代表：
年月日
乙方：黃國喜
代表：
年月日
醫(yī)療協(xié)議書6
第一章 總則
為了推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,實施強強聯(lián)合,更好地為轄區(qū)民眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù),充分利用x醫(yī)院的良好醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施和品牌，結(jié)合乙方的新技術(shù)、新設(shè)備和運營管理經(jīng)驗，雙方一致同意在甲方醫(yī)院科實行門診、病房統(tǒng)一管理，建立以x科為特色的診療科室，提高醫(yī)院x科的診療技術(shù)水平與服務(wù)檔次，不斷提升醫(yī)院科的綜合實力。
經(jīng)雙方友好協(xié)商，x醫(yī)院(以下簡稱甲方)與____________(以下簡稱乙方)就共同投資開展技術(shù)合作事宜達成如下條款。
第二章 合作雙方
甲方：x醫(yī)院
乙方：
第三章 合作目標及范圍
合作目標：
根據(jù)雙方的實際情況及需求，本項目將采取目標責任制管理模式，。甲方負責臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保業(yè)務(wù)的控制管理。乙方協(xié)助甲方進行科室管理，負責x科部分醫(yī)務(wù)人員崗前及在崗培訓(xùn)，承擔醫(yī)療設(shè)備投入、科研開發(fā)、技術(shù)引進、市場營銷推廣、企劃宣傳費用及裝修經(jīng)費通過雙方共同努力逐步將醫(yī)院x科建成本區(qū)一流的疾病診療科室。
合作范圍：x科。
第四章 投資方式與資金來源
在現(xiàn)在x科的基礎(chǔ)上，由乙方投資新的設(shè)備和引進技術(shù)人才，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)，改造裝修現(xiàn)有病房擴大收容，以產(chǎn)生更大的社會效益和經(jīng)濟效益。以上所需資金由甲乙雙方共同制定預(yù)算，并分別按甲方30%、乙方70%的比例出資投入。
第五章 組織結(jié)構(gòu)
甲、乙雙方派員組成x科管委會，為該科的決策機構(gòu)，甲方擔任管委會主任，乙方擔任副主任。醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任為管委會成員。
一、管委會主任具體負責如下工作：
1、負責x科的醫(yī)療、科研、教學及疾病預(yù)防工作。
2、制定x科工作計劃，深入科室了解和檢查醫(yī)療和護理安全的情況，組織科研、教學工作的實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
3、執(zhí)行醫(yī)院對x科的醫(yī)護質(zhì)量、感染管理的各項規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)范，積極配合院部相應(yīng)的檢查。
4、參與院部各項會議，傳達會議各項內(nèi)容，執(zhí)行會議決議事項。
5、定期查房，共同討論解決重癥疑病例診斷、治療上的問題;組織術(shù)前講座、臨床講座;組織指導(dǎo)危重病員的搶救工作。
6、組織x科人員開展業(yè)務(wù)學習，不斷運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、實行新療法并及時總結(jié)經(jīng)驗。
7、負責x科醫(yī)療糾紛的防范和處理工作，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故的發(fā)生，并負責落實重大事故上報制度。
8、加強人事工作管理，做好職工思想政治工作，增強凝聚力，努力完成x科各項任務(wù)，認真抓好職工隊伍建設(shè)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)并儲備人才。
9、確定醫(yī)生輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診等醫(yī)療工作安排。
10、落實x科經(jīng)營副主任等人員的崗位職責，各司其職、各負其責、相互配合，遵守財經(jīng)制度，加強財經(jīng)紀律，認真執(zhí)行“管委會”制定的各項規(guī)定和制度。
12、負責與醫(yī)院相關(guān)部門的聯(lián)系、溝通，保證x科工作的正常開展。
13、對x科人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育和愛護醫(yī)療器械、儀器、設(shè)備的教育，充分發(fā)揮設(shè)備效能。
14、完成院領(lǐng)導(dǎo)及“管委會”安排的其它工作。
二、管委會副主任具體負責如下工作：
1、協(xié)助x科主任工作，負責制定x科非醫(yī)療工作規(guī)章制度，努力完成x科年度目標任務(wù)。
2、全面負責x科財務(wù)、企劃、技術(shù)推廣宣傳、績效考核、后勤管理工作，為x科業(yè)務(wù)工作開展起到良好的保障作用。
3、遵守財經(jīng)制度，嚴格報銷制度，x科費用支出報銷需由x科副主任簽字認可，并嚴格按照協(xié)議所定的財務(wù)規(guī)定執(zhí)行。
4、認真做好x科業(yè)務(wù)收支、藥品醫(yī)療器械往來、固定資產(chǎn)保管、庫存和資金往來賬目與報表，并及時上報。
5、負責市場調(diào)研、公關(guān)促銷，對廣宣方案、視覺設(shè)計、媒介發(fā)布等對外宣傳活動進行總體策劃組織、貫徹執(zhí)行、效果監(jiān)控、完善提高。
6、掌握x科業(yè)務(wù)工作動態(tài)，按時填報業(yè)務(wù)報表，協(xié)助x科主任分析、解決業(yè)務(wù)中存在的問題。
7、對x科人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育和愛護醫(yī)療器械、設(shè)備、儀器及優(yōu)化辦公環(huán)境意識的教育。
8、協(xié)助x科主任進行對外關(guān)系協(xié)調(diào)工作。
9、完成x科安排的其他工作。
第六章 科室管理
一、x科是醫(yī)院下屬的臨床科室，該科室門診、急診病房實行統(tǒng)一管理，采取獨立核算，利益分成的管理機制，為方便患者，在x科逐步實行檢查、診斷、治療一條龍服務(wù)。
二、x科在相對獨立區(qū)域內(nèi)完成病人的診治，經(jīng)雙方同意設(shè)在本科內(nèi)的診療項目，可以在科內(nèi)完成。發(fā)生在甲方相關(guān)輔助科室的檢查費用按25%比例計入x科業(yè)務(wù)收入之中。
三、x科在設(shè)備、藥品、耗材的管理上按國家有關(guān)標準執(zhí)行，遵守國家有關(guān)法律和規(guī)章制度，所需專科設(shè)備、藥品耗材由x科依法組織購置，乙方支付費用提供對應(yīng)的發(fā)票和明細，按程序進入甲方藥品、器械倉庫，根據(jù)需要由x科領(lǐng)用。甲方相關(guān)庫管費用自費病人按3%、醫(yī)保病人按8%從業(yè)務(wù)流水中提取。
四、x科重大問題由管委會集體研究決定，管委會每年至少召開一次會議，討論技術(shù)引進，營運目標和發(fā)展計劃等重大事項。臨時遇到重大事項，可召開臨時會議雙方協(xié)商。
五、x科要嚴貫徹落實國家、天波市及本醫(yī)院的各項規(guī)章制度，隨時接受上級主管單位和醫(yī)院的各項檢查，特別是醫(yī)療護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院投訴的調(diào)查等。
六、x科要樹立良好形象，自覺維護醫(yī)院的利益和聲譽。
七、x科要遵守醫(yī)保政策，不得違規(guī)套保，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理并處以違規(guī)金額5倍之罰款。規(guī)定的優(yōu)惠醫(yī)療，所需的藥品、醫(yī)療耗材等成本由雙方按甲方承擔%、乙方%的比例列入成本計算，并經(jīng)醫(yī)院院長和x科副主任批準。
八、x科運營中要嚴格遵守國家的政策法規(guī)及廣告管理規(guī)定。
第七章 雙方責任和任務(wù)
一、甲方責任和義務(wù)
(一)甲方提供醫(yī)院現(xiàn)有x科科醫(yī)療用房及辦公場所，水、電取暖設(shè)備等。甲方所屬的醫(yī)療、技術(shù)、輔診、財務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤及行政科室，應(yīng)向x科提供完善的管理服務(wù)。所需費用列入x科成本。
(二)根據(jù)工作需要，x科保留聘用甲方醫(yī)務(wù)人員一名和護士兩名，乙方引進、聘用的醫(yī)務(wù)人員由甲方負責人事管理;所有被聘用人員每月的薪資由x科負責發(fā)放。
(三)甲方負責辦理項目申請、廣告審批等工作，經(jīng)費由乙方負責，征得甲方同意后，乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標牌以及印制�？菩麄髻Y料并對外宣傳。
(四)甲方為x科提供統(tǒng)一的外線電話(經(jīng)費由乙方負擔)，用于宣傳和業(yè)務(wù)需要。
(五)甲方協(xié)助辦理x科委托的其它事宜。
二、乙方的'責任和義務(wù)
(一)乙方根據(jù)協(xié)議負責新技術(shù)的引進和新設(shè)備的投資購買，并負責x科醫(yī)療設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。
(二)征得甲方同意后，乙方可對x科門診、病房房屋進行裝修、改造;
(三)乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要，開拓市場、制訂對外宣傳計劃，所需費用由乙方承擔，宣傳材料需經(jīng)甲方和相關(guān)主管單位審定同意。
(四)乙方負責聘請具有高級專業(yè)技術(shù)醫(yī)師或知名專家與甲方專家共同組成x科高級顧問組，負責專家門診、會診，確保x科的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高。
(五)新聘x科醫(yī)、技、護等人員一律向甲方提供身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱證的復(fù)印件等材料，由甲方醫(yī)務(wù)處、護理部審核并備案，辦理變更注冊，依法執(zhí)業(yè)。
(六)乙方在協(xié)議簽訂之日須向甲方一次性繳納xx元醫(yī)療技術(shù)風險金，協(xié)議期滿三個月之后如無醫(yī)療糾紛事故等經(jīng)濟賠償則全額退還乙方。
(七)協(xié)議生效期間和協(xié)議期滿一年內(nèi)x科若發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯。由甲方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進行調(diào)解和處理，并征得乙方同意，所造成的經(jīng)濟損失乙方承擔%，甲方%。
(八)乙方承諾按每月x元的額度向甲方財務(wù)科預(yù)繳科研經(jīng)費，用于甲方開展醫(yī)療技術(shù)開發(fā)和研究。乙方逾期兩個月不繳的甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議，所有損失由乙方承擔。
第八章 財務(wù)管理及經(jīng)濟分配原則
一、協(xié)議生效期間，x科的開支和收益甲乙雙方分別按%和%的比例承擔。由財務(wù)科按月進行經(jīng)營利潤的效益分配。
二、由甲方統(tǒng)一進行收費管理，x科不得私自收費。x科的成本費用，由“管委會”副主任簽批后報銷。嚴格遵守財務(wù)制度，做到收支賬目清晰。雙方賬目實行日清月結(jié)，每月5日前結(jié)算(節(jié)假日順延)，從項目合作開始即日起計算。
三、x科的收益：x科的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫(yī)用耗材費、麻醉費、手術(shù)費及住院費等。扣除在甲方請領(lǐng)的藥品、血制品、衛(wèi)生消耗品、氧氣、消毒費用、衛(wèi)生被服等所有成本后為x科的收益。收益扣除其他成本費用后為利潤。
第九章 技術(shù)合作協(xié)議期限
本技術(shù)合作協(xié)議期限為___年，自____年___月___日至____年__月__日，本技術(shù)合作協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力，自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。
第十章 其他事項
一、甲、乙雙方合作期間，均應(yīng)認真履行協(xié)議規(guī)定的雙方責任和義務(wù)，本著“求大同，存小異”和互諒互讓的原則，盡力維護病人和甲、乙雙方的權(quán)益，確保技術(shù)合作順利進行。甲、乙雙方如違反技術(shù)合作協(xié)議，守約方有權(quán)要求解除技術(shù)合作協(xié)議，并要求違約方承擔由此產(chǎn)生的經(jīng)濟損失。
二、由于合作一方不履行技術(shù)合作協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，或嚴重違反技術(shù)合作協(xié)議規(guī)定，造成x科無法經(jīng)營，守約方有權(quán)終止本技術(shù)合作協(xié)議，并要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止技術(shù)合作協(xié)議，應(yīng)賠償乙方投入的設(shè)備費用的即時作價款;乙方終止技術(shù)合作協(xié)議，乙方投資的所有設(shè)備及裝修改造等歸甲方所有)。如要繼續(xù)經(jīng)營，應(yīng)在違約一方賠償另一方的經(jīng)濟損失后方可進行。
三、協(xié)議到期后，如甲方有意繼續(xù)合作，在乙方提出申請，并附評估報告，績效說明等時，乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。
四、合作期滿后，x科設(shè)備及裝修歸甲方所有。
五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭、政策因素等)終止本技術(shù)合作協(xié)議，可免除相關(guān)責任。
六、本技術(shù)合作協(xié)議未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。本技術(shù)合作協(xié)議及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。
七、本技術(shù)合作協(xié)議簽字后，雙方合作依此協(xié)議書各條款實施。本技術(shù)合作協(xié)議修改、變更、補充條款等，經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力。
八、凡因執(zhí)行本技術(shù)合作協(xié)議所產(chǎn)生的或與本技術(shù)合作協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果協(xié)商無效，提交天波仲裁委員會進行裁決。(本技術(shù)合作協(xié)議共六頁)
甲方：
乙方：
法定代表人：
法定代表人：
簽定日期：
簽定日期：
醫(yī)療協(xié)議書7
甲方：________a投資擔保有限公司
法定代表人：cc
乙方：b服飾有限公司
住所地：xx市xx區(qū)
法定代表人：dd
丙方(保證人)：
甲、乙方之間的擔保追償權(quán)糾紛一案已由xx市中級人民法院受理，現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協(xié)議，以資遵守：
一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬元和利息、追償費用等合計xx萬元;鑒于該金額中的利息僅計算至xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：
1. 乙方于________年________月________日前，向甲方支付x萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。
2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x萬元, 甲方收到
該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。
3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的`所有財產(chǎn)保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的還款期限均已屆滿外，乙方還應(yīng)支付違約金50萬元。
二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務(wù)提供連帶保證。
三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任;必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執(zhí)行。
四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔。
五、本和解協(xié)議一式四份，各方各執(zhí)一份，人民法院留存一份，自首期x萬元還款到甲方賬戶之日起生效。
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
丙方：
簽署日期：
醫(yī)療協(xié)議書8
甲方：
乙方：
身份證號：
基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的`風險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣__元;
第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
_________年____月____日
乙方：
_________年____月____日
醫(yī)療協(xié)議書9
甲方：________注冊地址：________
法定代表人：________
乙方：________注冊地址：________
法定代表人：________
鑒于：________
1、乙方是甲方出資設(shè)立的子公司，其企業(yè)性質(zhì)為外商合資企業(yè)。
2、乙方由于外派人員個稅事項為甲方墊付如下資金。據(jù)此，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方為甲方墊付款（以下稱“墊付款”）事宜，達成本協(xié)議書，以茲共同信守。
第一條墊付款金額
1、經(jīng)甲方同意，乙方同意為甲方墊付款外派人員境外所得需要境內(nèi)繳納的個人所得稅款，總金額按實際發(fā)生額支付，該款項僅限于此用途。
2、甲方向乙方匯款時，按照匯款當日人民幣對日元的匯率將日元兌換成上述金額的人民幣，并匯款給乙方。匯款手續(xù)費和匯率差額由甲方承擔。
第二條墊付款期限
1、在本協(xié)議書簽訂生效后日內(nèi)，甲方根據(jù)乙方的請求書，將墊付款資金分四次打入乙方指定的下列銀行帳戶。
2、屬于專用資金的，甲方可以直接向乙方指定的政府土地管理機關(guān)、其他�？顚ｍ梾R款。
3、墊付款的償還期限原則上不超過一年
第三條墊付款資金的償還
1、甲方外派人員到乙方工作時間開始，每三個月提交一次墊付款請款書。甲方在請款月的月末之前支付至乙方指定的銀行賬戶。請款書的貨幣單位為人民幣，
1甲方以人民幣向乙方支付代墊款項。
2、乙方向甲方還款時，償還第一條記載金額等值的人民幣及本協(xié)議規(guī)定的利息和滯納金。如果甲方希望以日元結(jié)算的話，需按照匯款當日人民幣對日元的匯率結(jié)算成日元，匯率的損失由乙方承擔。
3、乙方無法在一年內(nèi)償還本墊付款本金和利息的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，在取得審批機關(guān)和外匯管理機關(guān)核準的`前提下，可以將本次墊付款變更為股東借款，并由乙方辦理外債登記。
第四條違約責任
如乙方未能按約定償還甲方所墊付款的款項，則每逾期一天，按應(yīng)償還所墊付款的萬分之三計算遲延還款滯納金。
第五條由于不可抗力因素致使本協(xié)議無法履行時，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。因本協(xié)議當事人一方遲延履行本協(xié)議后發(fā)生不可抗力的，不能免除遲延履行方的相應(yīng)責任。
第六條本協(xié)議簽訂后由乙方向其所在地的外匯管理機關(guān)備案。乙方怠于備案且給甲方造成損害的，應(yīng)當承擔損害賠償責任。
第七條本協(xié)議適用日本法，但同時應(yīng)當遵守中國的強制性法規(guī)規(guī)定。因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭議，雙方當事人應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不能解決爭議的，應(yīng)向一般社團法人日本商事仲裁協(xié)會（仲裁地：________東京事務(wù)所）提請仲裁。仲裁裁決是終局性的，對雙方當事人均有約束力。仲裁語言為日語。
第八條本協(xié)議用中日文各做成一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，中日文文本具有同等法律效力。經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字或者蓋章后生效。另外，兩份本協(xié)議書提交中國政府審批機關(guān)和外匯管理機關(guān)備案。
第九條本協(xié)議書于___年__月__日在北京簽署。
甲方（蓋章）：________乙方（蓋章）：________法定代表人或委托代理人（簽字）：________法定代表人或委托代理人（簽字）
醫(yī)療協(xié)議書10
醫(yī)院名稱：xxxx醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負責人：xxx
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者xxxxxx于xxxxx年xxxx月xxxxx因病在甲方處住院，于xxxxx年xxxx月xxxx日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： xxx （￥ xxxxx萬元 ），包括之前已墊付的xxxx萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項xxxxx萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的'全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：xx
醫(yī)院簽章：xx
乙方簽字：xx
乙方代理簽字：xx
簽注日期：xx
醫(yī)療協(xié)議書11
供應(yīng)企業(yè)：
購貨單位：
為進一步加強醫(yī)療器械的健康管理，保障患者生命安全，雙方簽訂以下質(zhì)量保證協(xié)議：
一、供應(yīng)企業(yè)銷給醫(yī)院的醫(yī)療器械必須符合國家最新標準和地方標準生產(chǎn)的產(chǎn)品。
二、供應(yīng)企業(yè)對所供應(yīng)的商品質(zhì)量負全部責任，并提供：1、合法證照：2、批準文號；3、每批的檢驗報告單；4、注冊證；5、產(chǎn)品合格證；6、質(zhì)量標準等相關(guān)資料。
三、供應(yīng)企業(yè)銷售的醫(yī)療器械及其他產(chǎn)品包裝、分裝及貼簽標識等必須符合《醫(yī)療器械說明書、標簽和包裝標識管理規(guī)定》及有關(guān)的法律、法規(guī)的各項規(guī)定。
四、在臨床應(yīng)用中，如發(fā)生由于供應(yīng)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量、設(shè)計缺陷、指示缺陷等引起的醫(yī)療損害，供應(yīng)企業(yè)必須派代表迅速到達現(xiàn)場并承擔全部責任。
五、供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供合法票據(jù)，除特殊效期商品外，所供醫(yī)療器械的'有效期應(yīng)在一年以上。
六、需要技術(shù)服務(wù)和供貨廠家跟蹤服務(wù)的產(chǎn)品，供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供技術(shù)服務(wù)或有專人負責產(chǎn)品的售后服務(wù)。
七、產(chǎn)品發(fā)生故障需要維修時，供應(yīng)企業(yè)要及時派人維修，一時不能維修時，應(yīng)進行解釋說明，要提供替換產(chǎn)品，不能影響使用。
八、供應(yīng)企業(yè)不簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，其產(chǎn)品一律不準進入醫(yī)院使用。
九、此協(xié)議一式兩份。簽字蓋章生效，未盡事宜，另行協(xié)商。
供應(yīng)企業(yè)：（法人簽字）
醫(yī)院：（單位蓋章）
____年____月____日
醫(yī)療協(xié)議書12
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。
二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費用），該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。
2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的'，甲方可享受乙方免費治愈為止。
3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1．乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。
2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。
六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日。
醫(yī)療協(xié)議書13
甲方：
乙方：
鑒于患者xxx曾于XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市XX年度職工平均工資：元。
某市XX年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京xxx醫(yī)院乙方：
代表：
日期：日期：
醫(yī)療協(xié)議書14
甲方(設(shè)備提供方)：大康嘉和醫(yī)療科技（北京）有限公司 乙方(設(shè)備使用方)：
一、甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就以下醫(yī)療設(shè)備(以下簡稱“設(shè)備”)的投放合作事宜，達成如下協(xié)議：
投放設(shè)備：利普刀手術(shù)治療系統(tǒng)
設(shè)備名稱：DD-2型LeeP利普刀手術(shù)治療系統(tǒng)
數(shù) 量：壹臺
約定投放期限：兩年
約定價值：40000元人民幣
二、雙方合作期為 20xx年月日至 20xx年月
三、在本協(xié)議規(guī)定的合作期內(nèi)，設(shè)備所有權(quán)歸甲方所有。
四、甲方提供以上醫(yī)療設(shè)備供乙方使用，在合作期內(nèi)，甲方負責進行設(shè)備使用培訓(xùn)及保修服務(wù)。
1）乙方接受設(shè)備，并保證設(shè)備的正常使用。
2）乙方須配備專門的設(shè)備使用操作人員，并對安全性和有效性負責，甲方不對乙方經(jīng)營活動中的誤診、誤操作或因操作不當造成的后果負責。
3）乙方負責對設(shè)備進行妥善保管，如遺失或損壞，乙方必須按儀器約定價值進行賠償。
五、乙方使用設(shè)備進行經(jīng)營活動，并按國家物價部門制定的標準取得收入。
1）甲方負責設(shè)備的維護維修。
2）雙方約定設(shè)備收益分配為：投放設(shè)備的每月營業(yè)收入除去材及設(shè)備損耗之外，甲方收取營業(yè)收入總額的60%，以現(xiàn)金形式支付于甲方授權(quán)代理人，乙方獲取營業(yè)收入總額40%。
舉例：如20xx年10月1日至10月31日乙方通過設(shè)備使用而取得的收入為5000元，配件消耗為800元，則乙方支付給甲方的.設(shè)備合作費為(5000-800)×60% =2520元。
3）乙方應(yīng)安排專人對設(shè)備進行管理，并對每日手術(shù)數(shù)量進行認真統(tǒng)計，并做到真實有效，甲方有權(quán)查閱和提出建設(shè)性意見和建議，每月最后一日甲乙雙方當場對本月的手術(shù)量進行月統(tǒng)計并匯總。
4）甲乙雙方每月最后一日進行兌帳核算確認，十日內(nèi)支付約定百分比的款項于甲方，超出支付期限后，乙方應(yīng)付甲方當月收取金額10%/日滯納金，遇法定節(jié)假日延順至正常工作日。
5）在本合作期內(nèi)，乙方支付給甲方的設(shè)備收益分成不得低于壹仟元/月，不足壹仟元按壹仟元收到，且必須按時支付，如連續(xù)三個月只付給甲方壹仟元，雙方合作期限延長半年，以此類推。
6）設(shè)備所使用的耗材乙方只能從甲方處購進，乙方不得私自外購配件耗材，由于乙方外購配件耗材對設(shè)備使用造成損壞的或由于乙方保管不當造成設(shè)備無法使用的（地震等非人為不可抗力面除外）或已方單方解除合同的，甲方一次性收取違約乙方設(shè)備約定金額40000元，并一次性支付于甲方，合同終止。
7）投放設(shè)備（利普刀）配件耗材價格約定如下：
�、匐姌O刀頭 100元/支
②中性負極板 100元/包（5片）
�、凼挚氐豆P 100元/支
�、苣_踏開關(guān) 850元/只
⑤極板電纜線 130元/條
六、乙方支付甲方投放設(shè)備收益分成的時間為：每月5日前支付上月分成款項，并以現(xiàn)金形式支付于甲方。
七、達到合作期限后，甲方將設(shè)備無償贈送給乙方，設(shè)備所有權(quán)歸乙方。
八、在執(zhí)行本協(xié)議的過程中如出現(xiàn)爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，不能解決的，任何一方均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
甲方(設(shè)備提供方): 大康嘉和醫(yī)療科技（北京）有限公司
代表人簽字蓋章:
地 址:北京市通州區(qū)通胡大街23-5號中北商廈303B
電 話:010-57419813 52882096 傳 真:010-51070322 日 期:20xx/10/10
開戶行: 中國建設(shè)銀行北京通州運河支行
帳 號: 11001042800053009575
乙方(設(shè)備使用方):
代表人簽字蓋章:
地 址:
電 話:
傳 真:
日 期：
醫(yī)療協(xié)議書15
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本格式
甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的`情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、 方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費： 元;
2、誤工費： 元;
3、住院伙食補助費： 元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費： 元;
6、殘疾用具費： 元;
7、喪葬費： 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費： 元;
9、交通費： 元;
1 籍貫：住 址：
10、住宿費： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元(不超過2人)
合計： 元
五、 償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人：代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
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