家庭協(xié)議書
在不斷進步的社會中，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編整理的家庭協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
家庭協(xié)議書1
甲乙雙方均遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，均應保證兌現(xiàn)承諾。
一、 甲方保證按商定的時間、地點及課程為乙方安排教員授課。教員首次上門授課持甲方介紹信。
二、 甲方安排的教員應認真、負責，做到努力工作、用心服務。
三、 甲方主動通過電話或者上門向乙方了教師教學情況。
四、 家教費用支付用法（預付前4次教學期和學員終身服務聯(lián)絡費用20元）。以后逐個結(jié)清工資，工資直接支付教員。
五、 甲乙雙方根據(jù)授課學生的情況，供四項教育方式供乙方參考（只選其一）：
1 一對一家教（ ）
3 全托式教育 （ ）
2 小班化教學（ ）
4 專業(yè)心理咨詢和溝通 （ ）
六、根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，甲方教師授課的科目為＿＿＿＿＿＿。乙方支付的受課費用為＿＿元/時 課 時。（課時費用隨年級變化而變化，詳見價格表）一課時為2個小時。
七、乙方有權(quán)對教員監(jiān)督，有責任向甲主反映，提出問題，甲方須予以解決。
八、乙方有權(quán)合理提出更換教員，甲方須立即答復，滿足要求。
九、為盡可以達到較好的`教學效果，乙方應允許甲方的教師授課最低一個月。如出現(xiàn)更換教師所需用的時間不包括在內(nèi)。
十、務費。
十一、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決，不影響本協(xié)議進行。
十二、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
學生簽名：
甲方教員簽名：
家庭協(xié)議書2
立約人：
王××，男, 58歲，×族，××市××區(qū)人，退休工人，現(xiàn)住××市××區(qū) ××胡同××號(系下列立約人之父)。
王××，男，32歲，×族，籍貫、住地同上，系王××之子。
王××，女，24歲，×族，干部， 家住××市××區(qū)××小區(qū)××號。
見證人：趙××，男，50歲，××市人，現(xiàn)住××市××區(qū)××胡同××號(與立約人王××系鄰居)
立約人王××共有一男一女，二子女均已結(jié)婚，現(xiàn)三人均表示愿意分家析產(chǎn)，改變過去共同生活的狀態(tài)，各立門戶。經(jīng)協(xié)商，達成如下分產(chǎn)契約，并由鄰居趙××作見證人。
(一)王××隨其長子王××一起生活。
(二)現(xiàn)住平房3間，歸長子王××所有，長女王××隨其丈夫另住。
(三)家具及家用電器。熊貓彩電、組合音響、海爾冰箱歸其長子王××，錄相機、攝像機 各一臺，歸其長女王××。
(四)存款×萬元，由其長女王××分得×萬元，長子王××分得×萬元。其長子王××負擔其父王××日常生活費用。 (五)王××如遇重病或其他意外，費用由其長子王××和長女王××共同負擔。
(六)以上所列各項，立約人完全同意，并有見證人作證。
王××
見證人：趙××
年 月 日
家庭協(xié)議書3
甲方(雇傭方)： 國籍： 護照號碼:
乙方(被雇傭方) ： 國籍： 身份證號碼:
應甲方需求，乙方申請，雙方子女同意，__領(lǐng)導為見證人，乙方承諾為甲方提供家政服務。為了明確雙方權(quán)利義務，本著平等自愿的原則，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。
一、甲方的權(quán)利和義務
1、甲方有權(quán)要求乙方提供做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、接送小孩上學以及適當?shù)膽敉鈩趧拥葹閮?nèi)容的家庭服務工作。
2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿，提供工作所需的`工具及護具。
3、平等待人，尊重乙方的人格和勞動，在工作上給予熱情指導，不準虐待。
4、按月付給乙方工資 元，不得拖欠克扣。
5、甲方認為乙方不適合或不能勝任保姆工作，有權(quán)終止合同。
二、乙方的權(quán)利和義務
1、合同期內(nèi)乙方自愿居住在甲方家中，乙方需完成甲方家中的日常家務，如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、照看小孩以及適當?shù)膽敉鈩趧拥�，每月工作時間不得少于25天，乙方如需休假應提前與甲方協(xié)商，得到同意后方可離開。
2、熱心工作，文明服務，遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。
3、甲乙雙方按照雇傭與被雇傭的關(guān)系，由甲方每月付給乙方報酬___元整，乙方的食宿費由甲方承擔，乙方的其它開支自理。
4、乙方在被雇傭期間應有良好的身體狀況，如果出現(xiàn)重大病癥不能勝任工作時，甲方有權(quán)解除合同。
5、甲方的所有財物歸甲方所有，乙方不得有違法侵占行為，不能隨意將他人帶入家中，或帶入家中居住。
6、乙方在工作過程中因個人技術(shù)出現(xiàn)的一切問題由乙方自己負責，因工作失誤造成的損失與甲方無關(guān)。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定，發(fā)生問題和事故責任自負。
7、無論何種原因，當合同終止后乙方應立即離開甲方家中，不得滯留和將甲方信息透露給其他人。
8、乙方合法權(quán)益受到侵害，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，直至向司法部門控告。
9、乙方承諾在合同有效期間或終止后，不得將所知悉甲方的任何信息披露給其他人員，包括乙方家中成員和朋友等。否則甲方有權(quán)向乙方主張權(quán)利和解除合同，造成損失的由乙方賠償損失，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。
三、合同簽訂與解除
本合同書三年一簽，自簽字之后三年內(nèi)有效，到期后經(jīng)雙方同意可續(xù)簽。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
20__年 月 日
家庭協(xié)議書4
協(xié)議人(甲方)：_________________
協(xié)議人(乙方)：_________________
甲、乙雙方經(jīng)自由戀愛，準備依法登記結(jié)婚�，F(xiàn)根據(jù)公平、自由原則，對雙方的婚前財產(chǎn)作以下約定，以供婚后共同遵守。
一、甲方的婚前財產(chǎn)有：(略)
二、乙方的'共同財產(chǎn)有：(略)
三、甲、乙雙方婚前財產(chǎn)的所有權(quán)，歸甲、乙各自所有。若發(fā)生離婚等原因致婚姻關(guān)系終止，任何一方不得對另一方的婚前財產(chǎn)主張所有權(quán)。
四、甲、乙雙方對各自的婚前財產(chǎn)擁有自由處分的權(quán)利，任何一方不得對另一方處分婚前財產(chǎn)的行為進行干涉。
五、甲、乙雙方婚前各自所產(chǎn)生的債務，由各自獨立承擔，另一方不負清償責任。
六、其它(略)。
七、本協(xié)議正本一式兩份，由甲乙雙方各持一份。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字即行生效。
協(xié)議人(甲方)：_______(簽名)
協(xié)議人(乙方)：_______(簽名)
___________年_______月_______日
家庭協(xié)議書5
立約人：
張夫：(性別、年齡、民族、單位、住址)
張妻：(性別、年齡、民族、單位、住址)
張子：(性別、年齡、民族、單位、住址)
張女：(性別、年齡、民族、單位、住址)
見證人：
高某某，陜西邦維律師事務所律師。
李某某，陜西邦維律師事務所律師。
張夫、張妻夫婦與子女張子、張女一直共同生活，現(xiàn)張子、張女均已結(jié)婚，各立約人均表示愿意分家析產(chǎn)，各立門戶。經(jīng)協(xié)商，共同簽訂以下分產(chǎn)協(xié)議，以供遵守。
一、張夫、張妻夫婦與張女一起生活。
二、現(xiàn)小院平房6間，其中北房2間供張夫、張妻夫婦居祝東房兩間歸張子，西方兩間歸張女，庭院共用。
三、家具及家用電器：索尼彩電、海爾冰箱歸張子。洗衣機、組合衣柜、沙發(fā)歸張女。
四、存款6萬元，由張子分得2萬，張女分得2萬，其余2萬留張夫、張妻夫婦自用。
五、張夫、張妻夫婦如遇重病或其它意外，由張子、張女共同負擔。
六、其它(略)
立約人：
張夫：(簽字)
張妻：(簽字)
張子：(簽字)
張女：(簽字)
見證人：
律師高某某：(簽字)
律師王某某： (簽字)
某律師事務所(蓋章)
年月日
家庭協(xié)議書6
分家協(xié)議
甲方：___(男，身份賬號：______________，戶籍地址：_________________社)。
乙方：___(男，身份賬號：_______________，戶籍地址：________________社)。
經(jīng)全體家庭成員協(xié)商達成如下分家協(xié)議：
第一條
甲方分給乙方的房屋狀況：
甲方除自己居住50㎡外，分給乙方面積為51.2㎡。
第二條甲方將房屋交付給乙方后到房地產(chǎn)部門辦理產(chǎn)權(quán)過戶登記手續(xù)，房屋產(chǎn)權(quán)證編號：農(nóng)房權(quán)
證____房地證20xx字第_____。
第三條在辦理該房屋過戶手續(xù)中，應支付的費用，由乙方承擔。
第四條甲方自愿將上述房屋分給乙方，乙方同意此分得的房屋。
第五條爭議的.解決方式：本合同發(fā)生的糾紛，由單方當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可
向仲裁機關(guān)或人民法院申請解決。
第六條房屋圖紙：
第七條曹興斌每月支付200元贍養(yǎng)費曹明燎和黃興玉。
此協(xié)議一式兩份，雙方簽字日生效。
協(xié)議人：
甲方：(簽字)乙方：(簽字)
20__年_月__日20__年_月__日
____________社區(qū)居委會
家庭協(xié)議書7
甲方：_______________乙方：_______________
身份證號：____________身份證號：____________
甲乙二人根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著自愿、平等、公平的原則簽訂本協(xié)議。協(xié)議約定如下：
1、甲方從簽訂本協(xié)議之日起，不得再發(fā)生打、罵乙方等家庭暴力行為;
2、如果甲方違反第1條，而導致甲乙雙方離婚，甲方同意承擔如下義務與責任：
(1)如果孩子未成年，甲乙二人所生兒子的撫養(yǎng)權(quán)歸乙方，甲方在小孩上學前支付每個月_____元的撫養(yǎng)費(小孩上學后，每個月的撫養(yǎng)費為_____元)，離婚之時，一次性支付3年的撫養(yǎng)費;從第四年開始，每個季度付一次，每個季度的首月15日前支付;如果甲方未及時支付，所發(fā)生的一切追償費用由甲方負擔;
(2)婚姻關(guān)系解除時，乙方名下的存款歸乙方所有，夫妻其他共同財產(chǎn)的分配按照甲方占_____%、乙方占_____%的原則進行分配;夫妻關(guān)系存續(xù)期間因共同生活而對外所承擔的債務，必須經(jīng)過雙方的同意與認可，才可認定為共同債務，否則只能作為各自的.個人債務，由各自償還;
(3)婚姻關(guān)系解除后，甲方應當一次性支付乙方補償金_____萬元，可從甲方所分配的夫妻共同財產(chǎn)中扣除;支付日期為婚姻關(guān)系解除后的_____日內(nèi)，逾期支付，應當承擔每日千分之一的違約金。
3、因本協(xié)議發(fā)生的糾紛甲乙雙方應當友好協(xié)商，協(xié)商不成可以向人民法院起訴。
4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份，在甲乙二人簽字后生效。
我自愿簽訂本協(xié)議，不反悔。我自愿簽訂本協(xié)議，不反悔。
甲方：_______________乙方：_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
家庭協(xié)議書8
男方：(性別、年齡、民族、單位、住址)
女方：(性別、年齡、民族、單位、住址)
見證人：
高某某，律師事務所律師。
李某某，律師事務所律師。
_________(男)與_________(女)自_________年結(jié)婚以來，長期感情不合，雙方經(jīng)協(xié)調(diào)決定離婚�，F(xiàn)就家庭財產(chǎn)分割的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議：
1、夫妻關(guān)系存續(xù)期間財產(chǎn)包括_________，存款_________元，以及家庭日常用具若干。由于女方撫養(yǎng)孩子，家里的.財物_________只取走自己的衣物、書籍，其余均歸女方所有。
2、_________，_________婚前財產(chǎn)仍歸各自所有，雙方對各自所有物并無爭議。
3、_________，_________現(xiàn)住房，系男方單位所有。_________待離婚申請批準后自動搬出。
以上協(xié)議是_________(男方單位)工會主持下，本著平等、自愿原則進行的，希望民政機關(guān)予以認可。
本家庭財產(chǎn)分割協(xié)議書范本一式四份，男女雙方各一份，見證人一份。
男方(簽字)：_________ 女方(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
家庭協(xié)議書9
繼承人: _______，被繼承人之_______。
繼承人：_______，被繼承人之_______。
繼承人：_______，被繼承人之_______。
繼承人：_______，被繼承人之_______。
被繼承人_______于_______年_______月_______日不幸去世(意外身亡)，留下_______股票_______股(去世當日市值_______萬元)、座落于_______市_______街_______號的_______平方房產(chǎn)_______處(評估值_______萬元)，存款_______萬元，價值_______萬元的`家具及家用電器。因被繼承人未留下任何遺囑，經(jīng)協(xié)商，達成如下遺產(chǎn)分割協(xié)議：
1、股票由_______、_______平均分配。
2、房產(chǎn)由_______取得，_______需向未取得房產(chǎn)的_______、_______、_______各補償_______萬元。
3、存款由_______、_______、_______等_______人平均分配，各得_______萬元。
4、家具及家用電器由_______、_______取得。
5、如有其他爭議可通過協(xié)商處理。
本協(xié)議自各方簽字之日起生效。
本協(xié)議正本_______份，協(xié)議人各執(zhí)_______份。
協(xié)議人簽字：
繼承人: ______________
繼承人: ______________
繼承人: ______________
繼承人: ______________
_______年_______月_______日
家庭協(xié)議書10
男方：_________，_________族，_________年______月___日生，住_________（戶籍所在地）_________，身份證號碼：___________________________。
女方：_________，_________族，_________年______月___日生，住_________（戶籍所在地）_________，身份證號碼：___________________________。
男女雙方于_________年______月___日在_________縣民政局婚姻登記處登記結(jié)婚。婚后無子女。因雙方性格不合，感情破裂，雙方要求離婚，經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立協(xié)議離婚如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、夫妻共同財產(chǎn)的處理：
夫妻雙方婚姻存續(xù)期間無共同財產(chǎn)。
三、債權(quán)債務的'處理：
夫妻雙方婚姻存續(xù)期間無共同債權(quán)債務分攤。
四、男女雙方離婚后，不得干預對方的生活和工作。
五、違約責任的約定
如協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。
六、本協(xié)議一式_________份，自婚姻登記機構(gòu)發(fā)《離婚證》之日起生效，男女雙方各執(zhí)_________份，婚姻登記機關(guān)存檔_________份。
男方簽字：__________________女方簽字：__________________
日期：_________年______月___日
家庭協(xié)議書11
武義縣郭下村民某某戶，因何某1、何某2兄弟二人均已經(jīng)成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，團結(jié)和睦，經(jīng)父親、母親及妹妹何某3，以及長輩何某、吳某見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務。協(xié)議書條款如下：
一、房產(chǎn)分割：原有房產(chǎn)位于前宅橋頭，共計309。2平方米，包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148。15平方米歸大兒子何某1，房屋位置如下：東與何某2房屋相鄰，南是自家曬場，西邊某何房屋，北靠大路（其中3。4__8部分為何某1家做正門用，不準建房，影響何某2家采光）。其余的舊房子以及空地共計161。05平方米歸何某2所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西何某1房屋，北靠大路。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧（每月所需大米）由何某1承擔，現(xiàn)有兩塊山地歸何某1管理，所得款項均由何某1支配，如果何某1不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔（在父母用去其本人所擁有的.部分錢物之后不夠部分），其中何某1承擔所需費用的，何某2承擔所需費用的。
3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、何1、何2、何3各執(zhí)一份，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：
立協(xié)議人：（父親：_______大兒子：_______母親：_______二兒子：_______）
見證人：_______見證人：_______
郭下村村委會：_______
_______年_______月_______日
附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有
2、土地證上的平面數(shù)據(jù)圖
家庭協(xié)議書12
甲方：_________________，女，身份證號碼：_________________。
乙方：_________________，男，身份證號碼：_________________。
一、甲方與乙方夫妻共同財產(chǎn)約定：_________________
夫妻共同財產(chǎn)分為兩部分，第一部分為現(xiàn)金及存款，第二部分為車輛。
1、現(xiàn)金及存款：_________________。
2、車輛：_________________。
二、財產(chǎn)分割約定：_________________
經(jīng)雙方協(xié)議，如果未來發(fā)生離婚財產(chǎn)分割，現(xiàn)金部分的分割方式為：_________________。
車輛經(jīng)雙方約定，于_______年_______月份~_______月份出售，出售所得甲方與乙方各得_______%。
自_______家園_______號樓_______單元_______室出售后，甲方與乙方分開生活，不再產(chǎn)生共同消費。甲方發(fā)生的.消費、投資、買房以及贈予他人等行為，財產(chǎn)分割時按原始價值計算并歸至甲方所有;乙方發(fā)生的消費、投資、買房以及贈予他人等行為，財產(chǎn)分割時按原始價值計算并歸至乙方所有。
(并歸至甲方所有這句話很別扭，卻又不知道怎么改，意思就是，這部分錢要算到甲方頭上，請大俠幫助修改。)
三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，以上約定均是甲乙雙方真實意思表示，雙方簽字之日生效。
甲方：_________________乙方：_________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
家庭協(xié)議書13
為了家庭生活的美滿幸福，夫妻恩愛。本著互商互諒，互相體貼，和睦共處的原則。甲方：______ 與乙方：_______ 特定此協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容如下：
一、共同條款：
1.1 家庭是由甲乙雙方組成的，家庭的名譽雙方有責任共同維護，不得私自與第三人詆毀對方名譽。
1.2 為維護家庭榮譽，集體外出或聚會時，在外男方為主，在內(nèi)女方為大。
1.3 甲乙是小家，父母長輩是大家，必須尊老愛幼，體現(xiàn)年輕人優(yōu)秀的品質(zhì)。
1.4 家務活由雙方共同承擔，一方不得因工作或忙為由拒絕義務勞動。
1.5 情人節(jié)、七夕、生日、圣誕必須送對方禮物，以示恩愛。
1.6 家庭財務金賬戶，由甲乙雙方共同建立，將每月收入存入該賬戶，統(tǒng)一由女方承擔管理義務。大筆金額(暫定1000元以上)支出，須通過雙方表決同意，有一方不同意，則該支出項目取消。家庭金賬戶為甲乙雙方共有，任何一方不得占為已有。
1.7 每年組織二次以上旅游，可攜帶父母長輩。費用統(tǒng)一由金賬戶中支出。
1.8 家庭重大事件，由雙方表決同意，一方不得私自決定。時刻本著家庭第一，事件第二的.原則。任何事件，對方都有知情權(quán)
1.9 任何一方不得做出有損家庭健康、和睦的事情，嚴守情感道德觀。
2.0 公共條款(待加)
二、男方條款：
2.1 雙方不聯(lián)系不得超過24小時，男方有義務主動發(fā)信息、打電話聯(lián)系對方。
2.2 男方不得抽煙喝酒賭博，應酬時少喝點。平時雪碧、可樂少喝甚至不喝。玩游戲每天不得多于3小時。
2.3 男方必須注重個人整潔，勤換衣物。不得邋里邋遢，不講衛(wèi)生。
2.4 家庭鬧矛盾時，男方需主動認錯。不得私自離開家，不管女方。
2.5 小事件上都要聽取女方意見或由女方做主，大事件上男方有發(fā)言和表決的權(quán)利。
2.6 經(jīng)�？洫勁�，或?qū)ε接兴硎荆坏美涞瓕Ψ�，不理對方�?/p>
2.7 女方要求出去逛街買衣服，男方必須主動就位，不得找借口推脫。
2.8 補充條款(待加)
2.9
3.0
三、女方條款：
3.1 女方對家庭的和睦、整潔、快樂起到關(guān)鍵性作用，必須做好帶頭作用。女方在家庭里享有一定的決定和差遣權(quán)利。
3.2 雙方不聯(lián)系不得超過24小時，男方主動發(fā)信息、打電話聯(lián)系時，必須及時回復。
3.3 愛美之心人皆有之，女方在家庭中必須注重個人良好形象，不得邋里邋遢，并須注重個人的清潔衛(wèi)生。
3.4 女方對男方的著裝打扮有義務進行設(shè)計和規(guī)劃。不得放任不管。
3.5 家庭鬧矛盾時，女方不得一直鬧情緒，不得體罰對方。更不得離家出走或蓄意買醉。本著和睦共處，互商互諒的原則解決家庭矛盾。
3.6 補充條款(待加)
公共條款有一條各方執(zhí)行不到位時，對方有權(quán)即刻解除此協(xié)議。男女方條款若有違背，可由對方做出相應懲戒批示，懲戒執(zhí)行后，此協(xié)議仍有家庭效力。此協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方： 日期： 年 月 日
乙方： 日期： 年 月 日
家庭協(xié)議書14
立協(xié)議人內(nèi)容:
×××,男,一九××年××月××日出生,現(xiàn)住××××××。身份證號:××××××××。×××,女,一九××年××月××日出生,現(xiàn)住××××××。身份證號:××××××××。
離婚及協(xié)議原由:
×××與×××于一九××年××月××日在××××登記結(jié)婚,現(xiàn)因××××××××××,已無法共同生活,故雙方向婚姻登記機關(guān)申請離婚,現(xiàn)就財產(chǎn)及子女撫養(yǎng)達成如下協(xié)議:
協(xié)議書具體內(nèi)容:
一、 ×××××××的.房產(chǎn)就是婚前財產(chǎn),離婚后歸×××所有,×××搬出。
二、 ×××、×××的婚生子女×××歸×××撫養(yǎng),×××每月給×××生活、教育費500元,直至×××18周歲。
三、現(xiàn)家中的彩電、冰箱、洗衣機、金銀首飾全歸×××所有。
四、夫妻關(guān)系存續(xù)期間,所欠×××的5000元人民幣,由×××負責賠償。
本《離婚協(xié)議書》自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
協(xié)議書落款:
立協(xié)議人:×××(簽名) ×××(簽名)
××××年××月××日
家庭協(xié)議書15
甲方：
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結(jié)果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的'及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
【家庭協(xié)議書】相關(guān)文章：
家庭贍養(yǎng)協(xié)議書01-08
家庭土地協(xié)議書03-14
家庭分家協(xié)議書02-13
家庭寄養(yǎng)協(xié)議書01-28
家庭調(diào)解協(xié)議書02-03
家庭贍養(yǎng)的協(xié)議書02-01
家庭夫妻協(xié)議書03-27
關(guān)于家庭協(xié)議書02-23
家庭保姆協(xié)議書11-15