租戶消防安全責任書9篇（熱）

　　在我們平凡的日常里，人們運用到責任書的場合不斷增多，責任書是在自己的崗位上分內(nèi)應做的事，沒有做好自己的工作應當承擔不利后果的文書。責任書到底怎么擬定才合適呢？以下是小編為大家整理的租戶消防安全責任書，僅供參考，大家一起來看看吧。

租戶消防安全責任書1

　　責任人承租了（以下簡稱該房屋）。為預防火災和減少火災危害，保護居民人身、財產(chǎn)和公共財產(chǎn)的安全，特制定本消防安全責任書，并確定責任人為防火責任人，其責任如下：

　　一、嚴格履行消防安全責任，采取有效措施防火災發(fā)生，對該房屋消防安全負全面責任。

　　二、教育本處人員樹立防火意識，使用完電器、燃氣用具后要關(guān)閉開關(guān)（閥門）。

　　三、對該房屋內(nèi)的人員進行消防意識的宣傳教育，提高消防意識，使該房屋使用人員都能掌握和使用所配備的.消防設(shè)施和器材及火災發(fā)生后逃生、自救的技能。

　　四、定期對該房屋電器、燃氣具、電器線路進行檢查（檢修），加強安全性能維護，并配合甲方對本房屋的消防安全檢查、監(jiān)督。

　　五、各種用電設(shè)備必須保持正常運轉(zhuǎn)，嚴禁設(shè)備超負荷運行及帶病作業(yè)；安裝和修理用電設(shè)備、儀器時，應由專業(yè)人員進行操作并認真檢驗。未經(jīng)消防、電力部門允許，不準使用大功率電器，不準私拉電力線路，以防火災。

　　六、禁止使用和存放易燃易爆及其它危險品。

　　七、根據(jù)自身實際情況配備足夠的消防器材。

　　八、乙方自行購置的電器或其他設(shè)備應當合格且符合國家標準及安全要求，并與甲方提供的水、電等荷載相匹配，禁止乙方使用熱得快、電暖氣、電褥子、煤爐等高負荷、高危險性設(shè)備或物品。

　　九、出租房屋僅作為居住使用，不得利用租賃房屋從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營及爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或者傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動。

　　十、負責承租區(qū)域內(nèi)的治安防范措施的實施和管理。

　　十一、乙方的各種設(shè)施設(shè)備的使用不能影響甲方的房屋設(shè)施，乙方人員未經(jīng)許可，嚴禁在承租區(qū)域外使用及堆放物品，自覺接受甲方監(jiān)督和指導，對甲方檢查提出的整改通知，必須及時整改；一旦發(fā)生人身傷害及房屋損壞，責任由乙方全部承擔。

　　十二、凡違反本規(guī)定而引起火災或其它任何事故，由責任人負全部刑事、民事責任及賠償甲方的所有經(jīng)濟損失。

　　十三、本責任書自簽字之日起生效至承租人完全搬離該房屋時為止。

租戶消防安全責任書2

　　為推進社會面消防安全管理，加強對火災隱患的源頭管控，預防

　　和減少火災危害，社區(qū)(居委會)與(以下簡稱"房屋")房東簽訂本責任書：

　　一、用于出租的居住房屋，應當符合消防安全要求，配齊配足必要的.消防設(shè)施器材，具備良好的安全疏散條件。

　　二、提醒承租人員注意消防安全，督促承租人員參加消防知識培訓。

　　三、對出租的房屋經(jīng)常進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時消除或通知承租人消除，保障承租人的居住安全。

　　四、對承租人改變房屋使用功能和結(jié)構(gòu)的要及時進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)承租人有消防安全違法行為的應及時制止并報告社區(qū)。

　　五、嚴格遵守電氣裝置安裝規(guī)程和技術(shù)管理規(guī)程，禁止非電工安裝、修理電氣線路。電氣線路應穿金屬管或阻燃型硬質(zhì)塑料管保護，電器設(shè)備應安裝在不燃材料上，燈具不得緊貼可燃物或用可燃物遮擋。

　　六、宿舍內(nèi)不得使用電爐、電茶壺、熱得快等大功率電器設(shè)備和大功率的照明設(shè)備，嚴禁私拉亂接電氣線路，嚴禁使用明火灶具。動火部位應設(shè)置獨立房間(廚房)集中使用，且與其他房間和人員疏散通道采用實體墻進行分隔，使用、存放液化石油氣罐的，應能自然通風排風。

　　七、電瓶車應在獨立房間內(nèi)集中停放和充電，該房間與居住部分及樓梯間采用實體墻進行分隔。

　　八、樓梯、通道嚴禁堆放雜物，安全出口嚴禁上鎖，不得設(shè)置阻礙逃生的防盜門窗。

　　九、發(fā)生火災時及時組織疏散和協(xié)助滅火及火災調(diào)查。

　　本責任書一式貳份，各社區(qū)、出租房房東各執(zhí)一份，在房屋租賃期間，本責任書長期有效，人員發(fā)生變動后列入移交，并由接班人負責。

　　出租房詳址：

　　社區(qū)居民委員會(蓋章)：

　　出租房房東(簽字或蓋章)：

　　xx年xx月xx日

租戶消防安全責任書3

　　出租方：(以下簡稱甲方)

　　承租方：(以下簡稱乙方)

　　為了認真貫徹消防工作“預防為主，防消結(jié)合”方針。實行消防工作“誰主管、誰負責”的原則，落實消防安全“誰使用、誰負責”的責任制，經(jīng)甲乙雙方共同商議，乙方同意向甲方簽訂消防安全責任書。具體條款如下：

　　一、乙方在甲方同意租賃的'房屋、場地進行改建、裝修前，必須提前申報甲方及公安消防機關(guān)批準。

　　二、乙方在租用甲的房屋、場地期間除甲方己有的消防設(shè)施、器具外，還應按照消防部門的要求，自行添置必要的消防器村。乙方不得隨意損壞、丟失甲方的消防設(shè)備，如有損壞、丟失，照價賠償，所造成的后果，由乙方負責全部責任。

　　三、乙方在租賃期間，必須遵守甲方以及消防部門制定的各種規(guī)章制度，明確消防責任人，落實安全防范措施，實行防火安全責任制，如違反消防安全有關(guān)條款或出現(xiàn)嚴重威脅甲方不安全隱患，限期不改的，甲方有權(quán)終止乙方租賃合同。

　　四、乙方在甲方提供的房屋、場地內(nèi)不準亂搭亂拉電線，不準超負荷用電，不準存放易爆易燃物品，一但發(fā)生事故，甲方有權(quán)追究乙方當事人(單位)經(jīng)濟賠償責任，同時移交公安消防機關(guān)按《中華人民共和國消防法》處理。

　　五、乙方在租賃房屋、場地期間若因違背以上任何一條款，所造成的經(jīng)濟損失、安全事故均乙方自行負責，并承擔一切任。

　　六、本責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章之日生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

租戶消防安全責任書4

　　(出租方)：(以下簡稱甲方)

　　(承租方)：(以下簡稱乙方)

　　為了確保(出租方場所名稱)的消防安全，明確消防工作中的責任，避免推諉、扯皮現(xiàn)象發(fā)生，達到以局部促整體，以整體保局部的消防安全工作局面，根據(jù)《消防法》和"公安部61號令"規(guī)定，特訂立本消防安全責任書，甲、乙雙方共同遵守、相互監(jiān)督。具體條文內(nèi)容如下：

　　1目標

　　1.1甲方保障整個(出租方場所名稱)區(qū)域不發(fā)生火警火災事故。

　　1.2乙方保障本部門區(qū)域不發(fā)生火警火災事故。

　　2雙方責任

　　為實現(xiàn)上述目標，甲、乙雙方共同采取有力措施，各自履行下列職責。

　　2.1甲方責任：

　　2.1.1甲方負責認為消防安全責任人，全面負責甲方的消防安全工作。

　　2.1.2甲方為消防安全重點單位，應結(jié)合本單位實際，建立比較完善的消防安全管理制度。該制度具有對甲方管理范圍內(nèi)消防安全工作的普遍性指導和約束作用，凡制度對口事項均應得到甲、乙雙方嚴格貫徹執(zhí)行。

　　2.1.3甲方建筑物應符合消防安全要求，甲方提供給乙方使用的建筑物亦應符合消防安全要求。甲方移交建筑物的同時應移交消防設(shè)施器材，并以書面形式確定。甲方負責管理維護的消防設(shè)施、器材的范圍為：

　�、僖�(guī)定由甲方使用及管理的區(qū)域。

　�、诩�、乙雙方或更多方使用的.公共部分區(qū)域(注：消防設(shè)施、器材是指用于火災撲救和人員逃生的消防車道、疏散通道及指示標志，火警探測器、火警按鈕、火警電話、消火栓、噴淋、滅火器、消防控制中心等設(shè)施器材)。

　　2.1.4甲方保衛(wèi)部門為消防安全工作的歸口管理職能部門。甲方消防安全管理人員及保衛(wèi)部門應履行以下職責：

　�、俣酱�、指導乙方建立必要的消防安全管理制度和按制度落實防火工作措施。

　�、谶m時對乙方進行消防安全巡查及檢查。對發(fā)現(xiàn)的消防器材短缺損壞、疏散通道堵塞、違章動火用電等不安全因素和火災隱患，除現(xiàn)場制止糾正外，應出具書面整改通知書，通知乙方加以整改。

　�、蹖ο�防設(shè)施中技術(shù)含量較高的設(shè)施，甲方協(xié)助乙方進行維護。

　�、芗追截撠熛�防設(shè)備的年度檢測工作。

　　2.1.5當消防控制設(shè)備顯示乙方區(qū)域報警時，甲方負責報警確認工作。當乙方一旦發(fā)生火災時，甲方迅速啟動火災應急預案，義務(wù)消防隊迅速趕至現(xiàn)場，協(xié)助乙方撲滅火災。2.2乙方責任

　　2.2.1乙方主要負責人為消防安全責任人，全面負責乙方承租場所的消防安全工作。

　　2.2.2乙方應根據(jù)甲方消防安全制度的要求，結(jié)合自身實際，制定必要的消防安全管理制度，但不得與甲方制度相抵觸。

　　2.2.3組織員工學習消防規(guī)章制度和開展消防安全活動，培訓面達到98%以上。

　　2.2.4乙方若認為甲方提供的建筑物不符合消防安全要求，應以書面形式與甲方交涉。在乙方接收建筑物后，乙方就要對接收范圍內(nèi)所配置的消防設(shè)施、器材負保全責任并使其處于正常的使用狀況，一旦發(fā)生短缺、損壞、故障、堵塞等情況時要及時予以恢復正常，費用由乙方承擔。

　　2.2.5乙方必須嚴格執(zhí)行有關(guān)消防安全工作規(guī)定，保障疏散通道暢通、滅火設(shè)施器材完好、

　　防火巡查及值班檢查工作落實等，動用明火和增加用電設(shè)備必須向甲方保衛(wèi)部門申請辦理審批手續(xù)。對甲方檢查提出的整改措施應主動配合，認真落實。乙方可以就消防安全工作向甲方提出建議、意見或要求，甲方應給予答復或進行商議。

　　2.2.6一旦發(fā)生火警火災，要立即向消防控制中心報警，并迅速組織人員引導顧客疏散和投入滅火戰(zhàn)斗。

　　2.2.7乙方向甲方交消防安全保證金元。

　　3違約責任

　　3.1凡甲方未履行本責任書規(guī)定的職責，造成乙方損失的，由甲方負責經(jīng)濟賠償和承擔相應的責任。

　　3.2凡乙方未履行本責任書規(guī)定的職責，違反消防管理規(guī)定，甲方視具體情節(jié)，每次從消防安全保證金中扣除50——500元。承租期滿，乙方?jīng)]有違反規(guī)定行為的，甲方如數(shù)退還乙方消防安全保證金。因乙方違反規(guī)定，給甲方造成損失的，由乙方負責經(jīng)濟賠償，并承擔相應的法律責任。

　　4其它

　　4.1未盡事宜由雙方按消防法規(guī)精神協(xié)商解決。

　　4.2本責任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　4.3本責任書經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。有效期自 年 月 日至 年 月 日。

　　甲方(蓋章)乙方(蓋章)

　　負責人：負責人：

租戶消防安全責任書5

　　為維護公司內(nèi)部正常工作秩序及消防安全，確保公司內(nèi)租戶財產(chǎn)及人身安全，根據(jù)消防機關(guān)有關(guān)規(guī)定，按照“誰主管，誰負責”的原則，特簽訂本責任書。

　　一、公司內(nèi)經(jīng)營的租戶，須簽訂本責任書，在簽訂責任書時，由公司保衛(wèi)部負責對租戶介紹本公司各項安全管理規(guī)定及防火安全制度。

　　二、租戶認真執(zhí)行公司各項安全規(guī)定及有關(guān)法律規(guī)定，物業(yè)部門負責監(jiān)督執(zhí)行各項安全管理規(guī)定，制度的.具體情況。

　　三、租戶在經(jīng)營期間至少有一名安全負責人，全面負責消防安全工作，如有人員變更，應重新到保衛(wèi)部備案。

　　四、租戶在公司工作期間應遵守以下規(guī)定：

　　1、租戶員工須經(jīng)過消防安全知識培訓，可自行培訓或委托公司保衛(wèi)部進行培訓，經(jīng)公司保衛(wèi)部審核合格后，才能上崗。

　　2、租戶員工需遵守有關(guān)規(guī)定，在工作區(qū)域，嚴禁攜帶危險物品進入公司。

　　3、租戶員工不得在下班后留宿等，若有加班或其他特殊情況，須向物業(yè)部書面或郵件知會，以便于部門之間的協(xié)調(diào)安排。

責任人：

　　20xx年xx月xx日

租戶消防安全責任書6

　　甲方：

　　乙方：

　　一、為預防火災的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)《消防條例》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位的.情況，特簽定本責任書。

　　二、早來我處暫住及租用倉庫者，不得在住宿和倉庫內(nèi)存放易燃易爆等國家規(guī)定嚴禁的物品。

　　三、由于住房用火用電不慎引起火災所造成的一切損失，由當事人全部承擔并直至追究刑事責任。

　　四、由于小孩玩火引起火災所造成的一切損失由監(jiān)護人全部承擔所造成的責任;

　　五、由于在其它地方或公共場所所引起的火災，造成的一切損失由當事人全部負責并追究法律責任。

　　六、嚴禁擅自科線接電和偷電行為，如發(fā)現(xiàn)處于500元20190元的罰款并責令其搬遷，由于亂接電線引起的火災，一切后果自負并追究法律責任。

　　七、本責任書一式二份，雙方簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

租戶消防安全責任書7

　　為預防火災和減少火災危害，確保(以下簡稱“房屋”)及承租房的人身、財產(chǎn)和公共財產(chǎn)的安全，遵循“誰使用，誰管理，誰負責”的原則，甲乙雙方特簽訂本消防安全責任書：

　　一、房屋承租人對該房屋消防安全負全面責任，應嚴格履行消防安全責任，采取有效措施預防火災發(fā)生。

　　二、承租人應對房屋內(nèi)的'人員進行消防意識的宣傳教育，提高消防意識，使該房屋使用人員都能掌握和使用所配備的消防設(shè)施和器材及火災發(fā)生后逃生、自救的技能。

　　三、承租人應定期對該房屋電器、燃氣具、電器線路進行檢查(檢修)，加強安全性能維護，并配合房東對本房屋的消防安全檢查、監(jiān)督。

　　四、嚴格遵守電氣裝置安裝規(guī)程和技術(shù)管理規(guī)程，禁止非電工安裝、修理電氣線路。電氣線路應穿金屬管或阻燃型硬質(zhì)塑料管保護，電器設(shè)備應安裝在不燃材料上，燈具不得緊貼可燃物或用可燃物遮擋。

　　六、宿舍內(nèi)不得使用電爐、電茶壺、熱得快等大功率電器設(shè)備和大功率的照明設(shè)備，嚴禁私拉亂接電氣線路，嚴禁使用明火灶具。動火部位應設(shè)置獨立房間(廚房)集中使用，且與其他房間和人員疏散通道采用實體墻進行分隔，使用、存放液化石油氣罐的，應能自然通風排風。

　　七、電瓶車應在獨立房間內(nèi)集中停放和充電，該房間與居住部分及樓梯間采用實體墻進行分隔。

　　八、樓梯、通道嚴禁堆放雜物，安全出口嚴禁上鎖，不得設(shè)置阻礙逃生的防盜門窗。

　　九、掌握消防逃生技能，遇到火災時能準確撥打119報警電話并幫助兒童、老人等特殊人群逃生。

　　本責任書一式貳份，房東、承租人各一份，在房屋租賃期間，本責任書長期有效。

　　對上述各項消防安全管理責任應認真落實執(zhí)行，若違反將承擔相關(guān)法律后果。

　　甲方：房東(簽字)：xx乙方：承租人(簽字)：xx

　　xx年xx月xx日xx年xx月xx日

租戶消防安全責任書8

　　一、凡在公司經(jīng)營的租戶，必須簽訂本責任書，在簽訂本責任書時，保衛(wèi)部有責任、有義務(wù)向租戶介紹公司的各項安全保安管理規(guī)定。

　　二、租戶在公司經(jīng)營必須遵守公司的安全保安管理規(guī)定。

　　三、租戶須指定至少一名安全負責人，全面負責工作區(qū)域治安防范工作，要在保衛(wèi)部備案，如有人事變動，要在保衛(wèi)部進行人員變更，并重新備案。

　　四、租戶自行招聘員工在上崗前，須經(jīng)過安全方面的培訓，使員工具備一定的'素質(zhì)，能夠自覺了解并遵守安全制度。

　　五、租戶招聘員工與租戶員工一樣，必須遵守商場的各項有關(guān)規(guī)定。

　　六、租戶負責人或法人代表，應在其員工進入商場正式工作前，與商場各相關(guān)部門辦好全部入場手續(xù)。

　　七、嚴格禁止租戶在未經(jīng)公司同意或未通知的情況下，私自調(diào)換安全負責人和人員，在此期間發(fā)生的任何責任事故，應由租戶全面負責。

　　八、租戶應對自己經(jīng)營區(qū)域內(nèi)的治安情況，每日進行班前、班后檢查，遵守公司的各項法規(guī)規(guī)定。

　　九、租戶經(jīng)營區(qū)域的營業(yè)款、票據(jù)等應有專人管理，設(shè)立專項賬目和商品盤點制度，避免因管理不善造成偷盜商品、貪污貨款等行為；禁止存放與經(jīng)營無關(guān)的物品、易燃易爆或其它危險品。

　　十、租戶經(jīng)營的貴重物品、稀有貴重金屬等，應存入保險柜內(nèi)，并建立保險管理制度，保險柜必須是安全部隊檢驗合格后，方可使用。

　　十一、公司保衛(wèi)部負責檢查規(guī)定的執(zhí)行情況，對違反責任書的租戶及個人，保衛(wèi)部有權(quán)視情節(jié)輕重對其進行教育或處罰，觸犯法律的商家和個人送交司法機關(guān)處理。

　　十二、本責任書由本公司（甲方）物業(yè)部負責人與租戶（乙方）的法定代表或委托代理人簽訂，責任書一式三份，甲乙雙方各一份，公司保衛(wèi)部留一份備案。本責任書自簽訂之日起執(zhí)行。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

租戶消防安全責任書9

　　根據(jù)《中華人民共和國消防法》，按照“誰主管、誰負責”的原則和“預防為主，防消結(jié)合”方針，我公司將實行逐級負責制。切實落實消防安全責任制，建設(shè)平安社會，公司消防安全責任人與各單位消防安全責任人簽訂本消防安全責任書，各消防安全責任人應履行下列消防安全責任：

　　一、貫徹落實《消防法》等消防安全管理規(guī)定，結(jié)合本單位實際制定并落實本單位消防安全制度和消防安全操作規(guī)。

　　二、健全組織，落實責任，建立健全各項消防安全規(guī)章制度，狠抓落實，嚴防火災事故。各單位要建立健全防火安全組織，落實消防安全責任制，建立群防群治責任體系，要明確消防安全任務(wù)、目標和責任。做到消防工作“有人抓有人管、有人做”。本公司將對各單位落實消防安全責任進行監(jiān)督檢查。

　　三、指定消防安全員，開展經(jīng)常性的消防安全教育，加強職員的安全意識、消防器材的使用及逃生技能教育培訓和管理。采取扎實措施，使所屬安全管理員具備檢查和整改火災隱患能力、撲救初期火災能力、組織引導人員緊急疏散逃生能力。使全體人員人人懂得“四懂”（懂得崗位火災的`危險性、懂得預防火災的措施、懂得撲救火災的方法、懂得逃生的方法）“四會“（會使用消防器材、會報火警、會撲救初級火災、會組織疏散逃生）。

　　四、本著“誰主管，誰負責”的原則，各單位必須每月至少進行一次全面的防火安全檢查，及時排除火災隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。必須對設(shè)施設(shè)備、器材、物資、電器電路、易燃易爆等物品實施經(jīng)常性的嚴密的消防監(jiān)控、對倉庫等重點部位加強夜間防火巡查。

　　五、各單位要保管維護好轄區(qū)內(nèi)的消防器材和消防設(shè)施。經(jīng)營實體和駐院單位要按規(guī)定配置消防設(shè)施和消防器材并確保其完好有效。

　　六、各單位要按規(guī)定設(shè)置安全疏散指示標志和應急照明設(shè)施，必須保證所負責場館、樓宇、區(qū)域的疏散通道、安全出口暢通。

　　七、二級消防單位要按國家規(guī)定嚴格管理、規(guī)范操作，制定應急處置預案和防范措施。落實工作制定，做好監(jiān)督檢查，消防控制室要按規(guī)定配備專職值班人員，值班人員要持證上崗。

　　八、各單位進行新建、改建、擴建、裝修、裝飾項目施工時，必須嚴格執(zhí)行消防法規(guī)和國家消防技術(shù)標準，并依法辦理建筑工程消防設(shè)計審核、消防驗收或備案手續(xù)。施工單位負責施工現(xiàn)場的消防安全，接受我公司相關(guān)人員的監(jiān)督檢查，竣工后，施工或裝修的有關(guān)圖紙、資料、文件等應報我公司備案。

　　九、各單位在舉辦室外活動、展覽時，主辦單位應當確定專人負責消防安全工作，明確、落實消防安全職責和措施，保證消防設(shè)施和消防器材配置齊全、完好有效，并保證疏散通道、安全出口、疏散指示標志、應盡照明和消防車安全通道符合消防技術(shù)標準和管理規(guī)定，制定防火和疏散緊急預案。按規(guī)定應報請當?shù)卣�府有關(guān)部門審批的大型活動，經(jīng)有關(guān)部門審核同意后方可舉辦。

　　十、購買、儲存、使用和銷毀易燃易爆等危險品，應按照國家有關(guān)規(guī)定嚴格管理、規(guī)范操作，并制定應急處置預案和防范措施。對管理和操作易燃易爆等危險品的人員上崗前必須進行培訓，持證上崗。

　　十一、發(fā)生火災時，應及時報警并立即啟動應急預案，迅速撲救初起火災，及時疏散人員�；馂膿錅绾螅�按照規(guī)定和程序處置火災事故，保護現(xiàn)場并接受事故調(diào)查處理，未經(jīng)公安消防部門同意，任何人不得擅自清理火災現(xiàn)場。

　　十二、建立考核、考評制度。對認真履行消防安全責任并成績突出的單位，要給予表彰和獎勵。對玩忽職守，教育不力、管理不善的，將責令整改，逾期將停業(yè)整頓。因玩忽職守，管理不善而引發(fā)火災造成嚴重后果的，將依法追究法律責任。

　　十三、本公司規(guī)定的其他消防安全職責。

　　山東體育學院實業(yè)開發(fā)總公司（公章） 單位（公章）

　　公司消防安全責任人：

　　單位消防安全負責人：

　　年 月 日

　　年 月 日

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