學(xué)校走讀安全責(zé)任書10篇
在社會一步步向前發(fā)展的今天，責(zé)任書在生活中的使用越來越廣泛，通過簽訂責(zé)任書，我們可以清楚地認(rèn)識到自己的責(zé)任和職責(zé)。到底應(yīng)如何擬定責(zé)任書呢？以下是小編精心整理的學(xué)校走讀安全責(zé)任書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
學(xué)校走讀安全責(zé)任書1
走讀生家長安全責(zé)任書 為抓好走讀生的安全工作，學(xué)校與走讀學(xué)生和家長簽定本安全責(zé)任書。
1、按照上級要求家住學(xué)校附近的走讀學(xué)生，若不在學(xué)校住宿，中午一律在家午休。
2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。
3、家長每天必須督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家。并督促學(xué)生在家按時晚寢、午休。堅(jiān)決杜絕外出玩耍洗澡等現(xiàn)象。
4、家長要教育子女服從學(xué)校的.管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：
（1）嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留外宿；
（3）上學(xué)和回家途中要注意交通安全。在學(xué)生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負(fù)責(zé)。期間一切不安全事故，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
注：走讀生早晨5：30前到校，中午2：30前到校，晚上9：20離校（如有變動另行通知）。提前到校時間不超過十分鐘，學(xué)校否則不予開門進(jìn)教室。
本《走讀生安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。 走讀學(xué)生簽字 ：家長簽字：
班 主 任 簽 字：
xx
20xx年 5月 2日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書2
甲方：
乙方：
貴家長:
我校坐落在交通發(fā)達(dá)的XX縣工業(yè)園聚集區(qū)，校門緊鄰駐新公路，交通非常繁忙，過往車輛多，車速快，學(xué)生出行安全讓我們深感憂心，故學(xué)校再次要求所有走讀生能夠克服困難回校住宿和就餐。如果仍堅(jiān)持走讀，按照上級主管部門要求，要求學(xué)生臨護(hù)人(家長)，按學(xué)校作息時間，督促或接送學(xué)生按時上學(xué)、放學(xué)，且必須由家長同校方簽訂責(zé)任書。
學(xué)校警醒走讀同學(xué)及家長：
1、要遵守交通規(guī)則，注意個人人身安全，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。
2、遵守學(xué)校紀(jì)律，憑走讀證出入校園，把學(xué)校作息時間告訴家長按時到校，按時回家;在預(yù)備前5分鐘到校，因事不能按時到校，家長必須及時和班主任取得聯(lián)系。子女在該回家的時候沒有到家，家長必須立即查明情況。
3、遇雷電交加的暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，不要在樹下、巖石下等危險處避雨;
4、上學(xué)、放學(xué)盡量結(jié)伴而行，不斗毆，不圍觀;中途不停留游玩，不上網(wǎng)吧。
5、不購買街頭零食，亦不替同學(xué)購買違禁物品(煙、酒、火種、管制刀具等危險物品)。
6、家長要隨時同班主任聯(lián)系，全面了解、匯報學(xué)生的'學(xué)習(xí)、生活、思想狀況，共同為學(xué)生的健康成長創(chuàng)造一個良好的空間。
7、非上課時間內(nèi)所發(fā)生的一切事故、上課期間在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任由家長承擔(dān)。
學(xué)生安全意識要加強(qiáng)，家長安全防范要到位，學(xué)校安全教育要具體。對于走讀生的校外安全及校外監(jiān)護(hù)，家長一定要負(fù)起全責(zé)。XX縣現(xiàn)代雙語實(shí)驗(yàn)學(xué)校不承擔(dān)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)途中的交通、人身、食品安全等責(zé)任，不承擔(dān)學(xué)生在校外住宿期間的一切行為所造成的后果(如上網(wǎng)、打架、偷竊等)。請家長慎選是否走讀。
如果仍堅(jiān)持走讀，請細(xì)讀以上條款。學(xué)生、家長簽字后視為完全同意以上條款。本協(xié)議一式二份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名所在班級班主任(簽字)
甲方：XX縣現(xiàn)代雙語實(shí)驗(yàn)學(xué)校
乙方：(監(jiān)護(hù)人簽字)
20xx年x月xx日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書3
甲方：xx學(xué)校
乙方：走讀學(xué)生：xxxx性別：xxx出生年月：xxxxx班級：xxx
家長姓名：xxxx家庭住址：xxx聯(lián)系電話：xxx
為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。給他們創(chuàng)造一個安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：
一、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校搭伙及住宿，可由本人及家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。
二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。
三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家，接送時間為：小學(xué)部：早上8：20—8：40（上學(xué)），中午11：45—12：00（放學(xué)），下午13：00（上學(xué)），17：00（放學(xué)）。初中部：早上7：00上學(xué)、中午12：00放學(xué)、12：30上學(xué)、下午17：50開始晚餐、18：20上學(xué)；晚上：21：00放學(xué)；星期五下午全校學(xué)生17：00放學(xué)。督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動配合學(xué)校搞好管理。
五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校。上學(xué)、放學(xué)時家長必須到校門接送。教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第（三）款規(guī)定，若家長放學(xué)后沒有按時接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。
3、不準(zhǔn)學(xué)生私自下塘下河洗澡；不準(zhǔn)踩水過河過溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險地段行走；路途遇有危險必須繞道安全通行或返校返家。
4、教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動車輛上學(xué)，在公路上行走時注意過往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐摩的'等違規(guī)車船，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生；
5、在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等到校
6、教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校。不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險品；嚴(yán)禁在野外玩火。
7、教育子女注意飲食及個人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，亂吃零食；不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防。
8、未經(jīng)老師允許不得私自帶領(lǐng)住校生到家。
9、根據(jù)《中華人民共和國學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)。
六、乙方要配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動為學(xué)生購買保險。家長必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品。
七、在離校期間（時間一律以學(xué)校正常作息時間為準(zhǔn)），走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)。
八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理。
九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺遵守。此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份。學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份。
甲方學(xué)校（章）：xxxx
乙方簽字：xxx
班主任簽字：xxxx
走讀學(xué)生家長簽字：xxx
20xx年x月x日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書4
甲方：新蔡縣現(xiàn)代雙語實(shí)驗(yàn)學(xué)校
乙方：學(xué)生監(jiān)護(hù)人
貴家長：
我校坐落在交通發(fā)達(dá)的新蔡縣工業(yè)園聚集區(qū)，校門緊鄰駐新公路，交通非常繁忙，過往車輛多，車速快，學(xué)生出行安全讓我們深感憂心，故學(xué)校再次要求所有走讀生能夠克服困難回校住宿和就餐。如果仍堅(jiān)持走讀，按照上級主管部門要求，要求學(xué)生臨護(hù)人（家長），按學(xué)校作息時間，督促或接送學(xué)生按時上學(xué)、放學(xué)，且必須由家長同校方簽訂責(zé)任書。
學(xué)校警醒走讀同學(xué)及家長：
1、要遵守交通規(guī)則，注意個人人身安全，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。
2、遵守學(xué)校紀(jì)律，憑走讀證出入校園，把學(xué)校作息時間告訴家長按時到校，按時回家；在預(yù)備前5分鐘到校，因事不能按時到校，家長必須及時和班主任取得聯(lián)系。子女在該回家的時候沒有到家，家長必須立即查明情況。
3、遇雷電交加的暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，不要在樹下、巖石下等危險處避雨；
4、上學(xué)、放學(xué)盡量結(jié)伴而行，不斗毆，不圍觀；中途不停留游玩，不上網(wǎng)吧。
5、不購買街頭零食，亦不替同學(xué)購買違禁物品（煙、酒、火種、管制刀具等危險物品）。
6、家長要隨時同班主任聯(lián)系，全面了解、匯報學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活、思想狀況，共同為學(xué)生的健康成長創(chuàng)造一個良好的空間。
7、非上課時間內(nèi)所發(fā)生的一切事故、上課期間在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任由家長承擔(dān)。
學(xué)生安全意識要加強(qiáng)，家長安全防范要到位，學(xué)校安全教育要具體。對于走讀生的.校外安全及校外監(jiān)護(hù)，家長一定要負(fù)起全責(zé)。新蔡縣現(xiàn)代雙語實(shí)驗(yàn)學(xué)校不承擔(dān)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)途中的交通、人身、食品安全等責(zé)任，不承擔(dān)學(xué)生在校外住宿期間的一切行為所造成的后果（如上網(wǎng)、打架、偷竊等）。請家長慎選是否走讀。
如果仍堅(jiān)持走讀，請細(xì)讀以上條款。學(xué)生、家長簽字后視為完全同意以上條款。本協(xié)議一式二份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名所在班級班主任（簽字）甲方：新蔡縣現(xiàn)代雙語實(shí)驗(yàn)學(xué)校
乙方：（監(jiān)護(hù)人簽字）
20xx年X月XX日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書5
為了孩子的成長及更好的發(fā)展著想，切實(shí)提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績，本學(xué)期我校各年級晚自習(xí)均實(shí)行教師坐班輔導(dǎo)制度。部分走讀學(xué)生及家長也向?qū)W校提出上晚自習(xí)申請，經(jīng)學(xué)生及家長商量并自愿申請，確保每個孩子高高興興到校上晚自習(xí)，安安全全回家，根據(jù)相關(guān)文件精神和我校的實(shí)際情況，簽訂安全承諾協(xié)議書。
1、經(jīng)家長及學(xué)生自愿申請，班主任老師同意，接受其申請。
2、家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對學(xué)生的`全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，家長應(yīng)履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。
3、自覺遵守晚自習(xí)的作息時間，家長要督促教育學(xué)生按時往返學(xué)校，安全上下學(xué)，落實(shí)好接送任務(wù)。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。
春夏季晚自習(xí)作息時間：16：30————21：45；家長于18：20送孩子入學(xué)，于晚上21：50在校門口等候接回。
若到校早于18：20發(fā)生意外事故，責(zé)任由家長負(fù)責(zé)，晚于21：50后，若不接孩子者，視為已接走，若發(fā)生意外事故，責(zé)任皆由家長負(fù)責(zé)。期間若有留校者，發(fā)生意外事故，責(zé)任由家長負(fù)責(zé)。
3、按時到校，如需請假應(yīng)主動及時向老師請假并說明原因。若學(xué)生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)意外，責(zé)任自負(fù)。不履行請假手續(xù)和不按時接送者，班主任有權(quán)取消其上晚自習(xí)資格。
4、若學(xué)生在學(xué)校生病需要治療，班主任打電話家長應(yīng)及時到校并送醫(yī)院治療。
5、安全第一，時刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，本人及家長全權(quán)負(fù)責(zé)。
6、本協(xié)議一式二份，簽字生效，有效期限一學(xué)期。
學(xué)校：xxx（蓋章）
班主任簽名：xxx
聯(lián)系電話：xxxxx
家長簽名：xxx
聯(lián)系電話：xxxxx
20xx年x月x日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書6
走讀時間為每日中午及晚自習(xí)下課后。即中午和晚上放學(xué)后憑走讀證出校門由家長接回家，下午第一節(jié)上課及第二天早自習(xí)前由家長送回學(xué)校。
該學(xué)生需做到：
1、 不提前離校，不遲到曠課；
2、 不在規(guī)定時間外使用走讀證離校；
3、 除規(guī)定時間外，因病因事離校必須履行請假手續(xù)。
4、非走讀時間，如需離校，要找班主任開條，不能使用走讀證。
家長簽名： 學(xué)生簽名： 班主任簽名：
20xx.11.18
學(xué)校走讀安全責(zé)任書7
根據(jù)中央和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求和責(zé)任到人的原則，為了確保學(xué)生的人生安全，認(rèn)真抓好學(xué)生安全教育以及管理的需要，經(jīng)班主任、家長商議簽訂本責(zé)任書。
一、班主任要采取多種形式廣泛開展安全知識的宣傳教育，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識，提高自我保護(hù)能力。
二、班主任要做好學(xué)生的安全工作，建立班級安全制度。
三、班主任平時要加強(qiáng)教室、樓道、操場等地方的安全檢查，及時向?qū)W校報告有關(guān)情況，消除安全隱患。
四、學(xué)生在校內(nèi)遇到危險情況時，班主任要挺身而出，保護(hù)學(xué)生的人身安全。
五、家長是學(xué)生的主要監(jiān)護(hù)人，對學(xué)生的.安全負(fù)有主要責(zé)任，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知
識和安全法規(guī)，家長不要讓學(xué)生乘坐超載、超速、無證車輛，注意交通安全，如家長未按要求，學(xué)生出現(xiàn)安全問題，概由家長負(fù)責(zé)。
六、家長或監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常提醒學(xué)生注意安全，并加強(qiáng)安全教育，嚴(yán)禁學(xué)生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。
七、當(dāng)在園內(nèi)發(fā)生安全事故時，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極地與班主任配合，采取積極措施救助受傷學(xué)生。
八、符合下列條件的即可確定學(xué)校無過錯，不負(fù)責(zé)任：(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷;(2)學(xué)�；蚪處熉男辛藨�(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生;(3)學(xué)生自殺、自傷，或在對抗性或具有風(fēng)險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的;(4)其它意外因素造成的。
九、本責(zé)任書從簽字之日起生效，由學(xué)校保管。
責(zé)任人：xx
日期：XX月XX日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書8
武安二中分校是一所全封閉寄宿制學(xué)校，所有學(xué)生均吃住在校，因個別學(xué)生身體、家庭等有特殊情況，學(xué)校為照顧、管理好這些學(xué)生，學(xué)校特制定本安全責(zé)任書。
1、因特殊情況不能在學(xué)校住宿的，可由本人和家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀知憑走讀生證進(jìn)出校門。
2、學(xué)校負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的'教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。
3、家長每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家（最好接送，保證安全）。并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
4、家長要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：
（1）嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度；
�。�2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學(xué)校；
�。�3）上學(xué)和回家途中要注意交通安全，進(jìn)出校門要主動出示走讀卡，并做好登記。學(xué)校不為走讀生提供停車位。
（4）學(xué)生要按時回家，不得出現(xiàn)中途上網(wǎng)、打臺球、夜不歸宿等情況。
5、在學(xué)生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負(fù)責(zé)。注：走讀生不上早晚自習(xí)。
本《走讀生安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
走讀學(xué)生簽字：xxx
走讀學(xué)生家長簽字：xxx
聯(lián)系電話：xx
政教處負(fù)責(zé)人簽字：xx
班主任簽字：xx
聯(lián)系電話：xxx
20xx年x月x日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書9
鑒于目前社會環(huán)境復(fù)雜，治安形勢嚴(yán)峻，根據(jù)上級指示精神，結(jié)合我校實(shí)際情況，為確保學(xué)生人身安全，保重正常的教學(xué)秩序，學(xué)校要求學(xué)生統(tǒng)一在校食宿，但為了尊重學(xué)生家長的意愿，(暑假安全責(zé)任書)減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便學(xué)生，針對特殊情況準(zhǔn)許附近學(xué)生走讀，在家吃住，但需征得學(xué)生家長及班主任的同意。走讀學(xué)生離開校門，在校外若出現(xiàn)意外事故，責(zé)任由其監(jiān)護(hù)人(學(xué)生家長)負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)任何法律責(zé)任。
家長須知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預(yù)備---11:45放學(xué)上午7:20以后----中午11:40前下午2：00預(yù)備---晚5:30放學(xué)下午1:30以后----晚5:20前
2、家長須按時接送您的學(xué)生
3、當(dāng)班教師、門衛(wèi)將于規(guī)定時間在校門口迎送您的'學(xué)生
4、請家長安排好您的學(xué)生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準(zhǔn)遲到，學(xué)生有事須請假。
5、切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管，教育好孩子上下學(xué)途中注意交通安全，結(jié)伴而行，防止人身傷害事故的發(fā)生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進(jìn)網(wǎng)吧，注重學(xué)習(xí)。
本責(zé)任書自簽訂之日起生效。
走讀生安全責(zé)任書5篇走讀生安全責(zé)任書5篇走讀生簽名：
家長簽名：xx
班主任簽名：xx
廟口鎮(zhèn)實(shí)驗(yàn)學(xué)校
x年x月x日
學(xué)校走讀安全責(zé)任書10
為了使我們的安全工作做的更加周密，讓走讀生家長能配合學(xué)校做好學(xué)生的安全教育工作，讓走讀生家長增強(qiáng)安全意識，明確自己的安全教育責(zé)任，特制定安全責(zé)任如下：
1、我校學(xué)生若不想在學(xué)校住宿，可由本人和家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校政教處批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。
2、走讀生一律不得在校上晚自習(xí)，家長要為學(xué)生創(chuàng)造一個安全舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
3、學(xué)校要求走讀生家長每天負(fù)責(zé)接送該生，嚴(yán)格按學(xué)校作息時間上學(xué)和回家，做到不遲到、不早退，不缺課，不曠課，按時作息。
4、走讀生家長應(yīng)教育學(xué)生注意交通安全，教育孩子在家長不能接送的'時候，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故發(fā)生。
5、在離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)。
6、、走讀生家長要配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行多方面的安全教育，并主動為學(xué)生購買保險（學(xué)生人身意外傷害險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）。
7、走讀生家長應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動配合學(xué)校搞好管理。
本《走讀生家長安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名： 家庭住址：
家長簽名：______________聯(lián)系電話：
班主任簽名：______________
政教處審批意見：（簽章）
xx中學(xué)
年月日
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