學校施工安全責任書(7篇)
在不斷進步的時代,我們都跟責任書有著直接或間接的聯(lián)系,責任書是寫明責任,明確應該承擔的任務的文書。我們該怎么擬定責任書呢?以下是小編整理的學校施工安全責任書,希望能夠幫助到大家。
學校施工安全責任書1
為了認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針,進一步加強我校校舍改建工程施工安全管理,完善各類安全防護設施,防止和減少生產安全事故,特與工程施工方簽訂《安全生產目標責任書》。
1、山西宏圖建筑有限公司法人代表是安全生產第一責任人,應依法對工程安全生產全面負責,嚴格按照國家規(guī)范施工,確保工程質量,確保安全生產。
2、應建立健全安全生產責任制度和安全教育培訓制度,制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證安全生產條件所需資金的投入,對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)隱患或違章作業(yè)應及時停業(yè)整改。
3、建立安全生產領導小組,健全安全生產管理網絡,按照行業(yè)標準及規(guī)范組織實施。隨工程進度各項安全防護設施及時到位。施工現(xiàn)場的道路、臨時圍墻、大門、消防設施、臨時用電、辦公室及其它臨時設施均必須達到標準化施工的要求。
4、必須在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度,確定消防安全責任人,制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程,設置消防水源、配備消防設施和滅火器材,并在施工現(xiàn)場入口處設置明顯標志。
5、工程總負責人、技術負責人、專職安全員、特殊工種人員均應具備相應資格,持證上崗。設置一名專職安全員,負責參與項目部的.安全生產活動及主持本班組的安全生產工作,并及時建立安全臺帳。
6、施工方做到施工場地使用不低于1.5米的圍墻進行有效隔離,設置警示牌,杜絕施工無關人員特別是學生進入施工場地,確保師生人身安全。
7、施工通道與學生通道要實施分離,確有特殊情況時要保證錯開學生下課及上下學的高峰期,確保師生人身安全。
8、施工方必須注意施工用電安全,線頭不得裸露,配電箱要懸掛,不得隨意放置在地面或學生夠得著的地方。
9、施工方必須注意職工宿舍、食堂衛(wèi)生安全,隨時保持用電安全、環(huán)境整潔,嚴格把好食品的采購關,食堂從業(yè)人員定期進行健康檢查,合格者方能上崗。
10、嚴格按國家有關規(guī)定做好其他各項安全生產工作。
11、如果施工方未按照以上條款施工生產,由此而發(fā)生的一切安全事故均由施工方承擔相關責任。
本安全責任書一式二份,甲乙雙方各一份,自簽訂之日起生效。
甲 方: 乙 方:
甲方代表: 乙方代表:
(簽字) (簽字)
年 月
學校施工安全責任書2
學校安全事關師生的財產和生命安全,事關社會穩(wěn)定大局,為貫徹“安全第一,預防為主”的方針,落實誰主管誰負責和屬地管理的原則,強化單位一把手的安全責任,把學校安全工作抓全、抓嚴、抓細、抓實,確保學校安全的萬無一失。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《山東省安全生產監(jiān)督管理規(guī)定》等相關的法律法規(guī),高新辦事處教委主要負責人與各校、幼兒園主要負責人簽定《**年學校安全工作責任書》。要求各單位年內必須做好下列工作:
一、切實提高對學校安全工作的認識。各單位要從講政治的高度,充分認識安全工作的重要性、緊迫性和長期性、艱巨性,牢固樹立“安全責任重于泰山”的意識。
二、值周組在值周期間,必須時時檢查和管理安全問題,確保學生在上放學、活動期間的安全;值周領導、值周人員必須在學校住宿值班(每晚一號樓和二號樓各一人),以確保校資校產安全。
三、嚴格落實學校安全工作責任制,層層簽定責任書,做到責任明確、落實到人,從而保證學校時時、事事、處處有人抓安全,無死角。
四、學校要將安全責任書層層延伸到班主任、科任教師和后勤教輔人員。各處室要堅持經常性安全檢查制度,及時發(fā)現(xiàn)問題,堵塞漏洞,消除隱患,形成學校安全工作齊抓共管的局面。
五、加強幼兒宿舍管理。幼兒宿舍是幼兒日常生活的重要場所,切實加強幼兒宿舍安全管理,事關幼兒人身安全和財產安全,事關學校正常的教學生活秩序。有幼兒宿舍的單位,要加強領導,明確責任,確保幼兒宿舍安全。
六、堅持每月一次的安全自查。各單位要積極開展消防、道路交通、化學藥品、建筑施工、煙花爆竹和學校周邊環(huán)境治理等方面的安全專項整治工作,認真排查事故隱患,確保隱患整改率100%。
七、要建立事故報告制度,時刻保障安全信息暢通,對安全事故不得隱瞞不報或者拖延報告,力爭使事故損失減少到最低限度。
八、杜絕學校發(fā)生火災、中毒、校舍坍塌、交通等造成的師生非正常死亡和重大責任事故。
上述內容將作為評選年度“學校安全工作先進單位”的主要依據(jù),也是教委對各單位年終考核的`重要內容。對做得好的單位,將給予表揚;造成不良影響的,通報批評,年終考核一票否決。出現(xiàn)安全責任事故的,將追究有關責任人的責任。
*****教委 (章) 責任人:
單位(章) 責任人:
**年三月
學校施工安全責任書3
根據(jù)溫州市教育局《關于立即開展在建項目施工安全大檢查的緊急通知》(溫教建函[20xx]211號)的文件精神,為進一步加強在建工程施工安全管理,完善各類安全防護設施,防止和減少生產安全事故,保障人身和財產安全,維護社會穩(wěn)定,構建和諧社會。根據(jù)中華人民共和國《建筑法》、《安全生產法》、《建設工程安全管理條例》等相關制度,制定本建筑施工安全生產責任書。
1、施工總承包單位法人應依法對所施工的工程安全生產工作全面負責,是安全生產第一責任人。嚴格按照國家規(guī)范施工,確保工程質量,確保安全生產。
2、應建立健全安全生產責任制度和安全教育培訓制度,制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證安全生產條件所需資金的投入,對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)隱患或違章作業(yè)應及時停業(yè)整改。如有較大安全隱患必須及時向主管安全管理部門匯報,制定措施,及時落實。
3、建立安全生產領導小組,健全安全生產管理網絡,按照行業(yè)標準及規(guī)范組織實施。隨工程進度各項安全防護設施及時到位。施工現(xiàn)場的道路、臨時圍墻、大門、消防設施、臨時用電、辦公室及其它臨時設施均必須達到標準化施工的要求。
4、必須在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度,確定消防安全責任人,制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程,設置消防水源、配備消防設施和滅火器材,并在施工現(xiàn)場入口處設置明顯標志。
5、工程總負責人、技術負責人、專職安全員、特殊工種人員均應具備相應資格,持證上崗。設置一名專職安全員,負責參與項目部的安全生產活動及主持本班組的安全生產工作,并及時建立安全臺帳。
6、安全防護用品必須購置具有生產許可證、產品備案證,各項指標均應達到合格標準,嚴禁不合格防護用品進入施工現(xiàn)場
7、班組人員應相對固定,不得隨意招用社會閑散人員或不明身份者充入班組,無“三證”人員不得進入施工現(xiàn)場。
8、需認真開展好“三上崗、一講評”安全活動,并對職工進行定期或不定期的.安全教育工作。
9、特殊工作必須由持有本專業(yè)有效證件人員操作,禁止擅自操作其它工種的一切設備。
10、施工單位做到施工場地使用不低于1.5米的實墻進行有效隔離、設置警示牌,杜絕施工無關人員特別是學生進入施工場地,確保師生人身安全。
11、施工通道與學生通道要實施分離,確有特殊情況的要保證錯開學生下課及上下學的高峰期,確保師生人身安全。
12、施工單位對泥漿池四周加強防范,設置防護措施且設置安全警示牌,嚴禁學生靠近。
13、施工單位必須注意施工用電安全。線頭不得裸露,配電箱要懸掛,不得隨意放置在地面或學生夠得著的地方。
14、嚴格按國家有關規(guī)定做好其他各項安全生產工作。
15、本安全責任書一式二份,甲乙雙方各一份,自簽訂之日起生效。
工程名稱:____________
甲 方:____市教育局(蓋章) 乙 方:________(蓋章)
甲方代表:________(簽字) 乙方代表:________(簽字)
簽訂日期: ________ 簽訂日期:________
學校施工安全責任書4
為了加強校園內施工現(xiàn)場與人員的安全管理,預防治安、火災、交通等各類事故的發(fā)生,保障廣大師生的生命財產安全。根據(jù)學校有關規(guī)定,凡在XX學校校園進行施工的單位均應履行以下安全責任:
一、治安安全責任
(一)簽訂施工安全責任書。施工單位應在入校施工前與學校簽訂《XX學校入校施工單位安全責任書》,明確安全責任(學校應將施工隊入場情況及時通知承擔學校校園安保責任的相關部門)。未簽訂施工安全責任書的禁止施工。
(二)及時到學校承擔校園安保責任的相關部門備案。施工單位進校5日內,工程負責人要將施工項目、人員名單、施工值班住宿情況、工期等報學校承擔安保責任的相關部門備案。
(三)建立安全組織并逐級明確責任。施工單位應建立現(xiàn)場治安保衛(wèi)組織,工程負責人對施工現(xiàn)場和施工人員的安全工作負總責,根據(jù)工程項目的情況,施工單位應當確定一名治安保衛(wèi)負責人,具體負責施工現(xiàn)場的安全保衛(wèi)工作。
(四)嚴格執(zhí)行有關施工管理的各項規(guī)定。例如:施工現(xiàn)場的圍擋,施工材料的運輸,以及易燃、易爆、劇毒、有害物品的儲存等均應符合國家有關規(guī)定。特別要做到施工區(qū)域與學校教學區(qū)域要實行硬隔離,同時確保塔吊活動的輻射區(qū)域不得經過未經硬隔離的教育教學區(qū)域。
(五)嚴格遵守門衛(wèi)制度。施工單位由校內向校外運送各類物品必須向校門衛(wèi)出示出門條方可出校。
(六)加強思想教育。施工單位要教育所屬人員遵守國家法律法規(guī);遵守我校的校紀校規(guī);尊重宗教信仰;尊重少數(shù)民族學生的風俗習慣。
(七)把好政審關。施工單位用人要堅持先審后用的原則,不得使用無合法身份證明的人員,施工隊中有曾被公安機關處理或勞改、勞教釋放人員應向學校承擔校園安保責任的有關部門備案。
(八)積極做好突發(fā)事故的處置工作。施工現(xiàn)場發(fā)生刑事案件、治安案件和安全事故等,施工現(xiàn)場的治安保衛(wèi)組織必須積極救助傷者,保護現(xiàn)場并及時向施工單位的上級主管部門和公安機關報告。
二、防火安全責任
(一)明確責任分工協(xié)作。施工單位的工程負責人必須對本單位的防火安全工作負總責,并承擔相關的法律責任。另外,可以根據(jù)具體情況委派一名負責人分管日常的防火安全管理工作。
(二)加強檢查規(guī)范管理。施工單位的工程負責人要高度重視防火安全工作,必須經常性地進行防火安全檢查,及時消除安全隱患,使本單位的防火安全工作納入規(guī)范化的管理軌道,形成有效有消防安全管理機制。
(三)認真學習落實責任。施工單位要認真組織施工人員學習貫徹消防法規(guī)和上級有關指示精神,遵守學校的消防管理規(guī)定,逐級建立防火安全責任制,責任必須落實到位,落實到人。
(四)制定應急預案。對于本單位所負責的施工工地要制定切實可行,行之有效的滅火和人員疏散應急預案。
(五)建立義務消防組織。施工單位要建立義務消防隊,并加強隊伍的培訓,努力提高消防技能,使義務消防員能做到“四會”即火災隱患會排除,遇到火情會報警、初期會火災會撲救、組織人員會疏散。
(六)消防器材要完善。施工現(xiàn)場要根據(jù)施工的特點、施工材料性質配置必要的消防器材。
(七)加強宿舍防火安全管理及時糾正違章行為。施工單位要經常對施工人員的校內居住地(宿舍)進行安全檢查;要堅決制止違章用火、用電和用氣的現(xiàn)象。
(八)加強動用明火的管理。施工單位需動用明火施工時,必須提前向學校申報,未經申報審核的,不得動用明火施工。經批準動用明火操作,必須嚴格執(zhí)行操作程序,并指定專人負責,從事電焊等專業(yè)技術工作的`要持證上崗,明火現(xiàn)場要配備必要的消防器材。
(九)加強校園內挖掘施工的管理。施工單位需要在校內進行挖掘施工時,應提前向學校提出申請,充分了解施工現(xiàn)場地下管線情況。經批準并確保地下管線安全的前提下才能施工。
(十)火災現(xiàn)場處置。一旦發(fā)生火災,施工單位工程負責人必須在第一時間趕到現(xiàn)場,組織人員疏散,撲救水災,及時報警,并保護火災現(xiàn)場,協(xié)助調查起火原因,處理善后事宜。
三、交通安全責任
(一)遵法守規(guī),責任到人。施工單位車輛進入校園,必須嚴格遵守交通安全法律法規(guī)和學校交通安全管理規(guī)定。施工單位須有專職人員負責交通安全管理工作,建立、建全機動車輛和機動車駕駛人員的管理制度,制定行之有效的行車安全措施,責任應落實到人。
(二)加強教育,嚴格檢查。施工單位必須加強對機動車駕駛員和施工人員的交通安全法規(guī)宣傳教育工作,服從學校保衛(wèi)部門的管理;要定期和不定期的檢查本單位或租用的機動車輛,嚴禁“病車”和“報廢”車輛在校園內行駛。
(三)低速行駛,辦證通行。施工單位的車輛進入學校后限速5公里,嚴禁鳴喇叭;長期入校施工車輛(15天以上)應到保衛(wèi)處辦理機動車通行證。
(四)重點時段,禁止通行。學生上下課高峰期間禁止車輛進入教學區(qū)(時間:早7:40—8:10、中午11:40—12:10、晚4:00—4:30),特殊情況另行商議。
(五)專人指揮,保障安全。大型施工機械運輸車輛進校時,須派專人負責指揮,確保校園內的行車安全。
(六)發(fā)生事故,及時處理。因施工單位機動車輛造成的交通事故施工單位工程負責人必須及時趕到現(xiàn)場,配合交通管理機關和學校保衛(wèi)部門處理交通事故。
(七)承擔責任,及時救濟。凡因施工單位造成的交通事故,所需費用由施工單位承擔;凡因交通事故給學校帶來的經濟損失和不良影響由施工單位負責。
四、學生安全教育責任
(一)明確安全教育責任,加強學生安全教育。學校要進一步明確安全教育責任,做到責任到部門、責任到崗位、責任到人,并充分利用各種途徑和載體加強對學生的安全教育。同時利用家長會、致家長一封信等形式,呼吁家長共同參與到學生的安全教育中,進一步強化學生安全意識。
(二)加強安全宣傳,強化安全監(jiān)管。學校要在校門口及施工現(xiàn)場附近懸掛關于確保學校施工期間師生人身安全的警示標語。學校要安排人員在學生下課期間到施工現(xiàn)場附近進行巡視,嚴禁學生到施工工地及附近玩耍、逗留觀看,并做好巡視記錄。針對巡視中發(fā)現(xiàn)的問題,在做好登記的基礎上,要及時報告學校相關負責人,學校要結合發(fā)現(xiàn)的隱患問題及時開展相應的安全教育活動和整改活動,徹底消除安全隱患。
本責任書一式兩份,學校、施工單位各執(zhí)一份,學校復印一份送交教育局備案,本責任書自簽字蓋章后生效。
學校(蓋章): 施工單位(蓋章):
負責人簽字: 負責人簽字:
年月日 年月日
學校施工安全責任書5
為了加強校園內施工現(xiàn)場與人員的安全管理,預防治安、火災、交通等各類事故的發(fā)生,保障廣大師生的生命財產安全。根據(jù)學校有關規(guī)定,凡在xx學校校園進行施工的單位均應履行以下安全責任:
一、治安安全責任
(一)簽訂施工安全責任書。施工單位應在入校施工前與學校簽訂《xx施工單位(蓋章)》
1、任課教師是課堂學生安全管理的第一責任人。
2、不準隨意離開課堂。預備鈴響及時進教室,按時上下課。杜絕離堂空堂。
3、不準體罰學生或變相體罰學生,要保證教學過程的安全性。
4、要教育學生遵守學校規(guī)章制度及安全管理制度,及時制止學生的危險行為。要結合學科特點,實時進行安全教育。
5、不準組織或安排學生從事不宜的勞動或其他活動。對已知有特異體質或特定疾病的學生,要作好安全保護工作。
6、對突發(fā)疾病或受傷的學生,應及時采取措施救護,并報告學校及監(jiān)護人。
7、任課教師在組織體育教學或參加校外活動時,應事先對學生進行安全教育,在可預見的范圍內采取必要的安全措施。
8、進入教室后應檢查學生的出勤情況,若發(fā)現(xiàn)有學生末到課堂,應及時報告學校、班主任及監(jiān)護人。
9、學生進校后,教師不準以任何理由讓其離校。特殊情況需有教師或家長陪同。
10、按時放學。放學后,若滯留學生,任課教師必須在場,不能出現(xiàn)教師已離校,學生還留在學校的`現(xiàn)象。
11、為維持正常的教學秩序,任何教師未經教導處同意,不得擅自調課;無特殊情況,課堂中途不得擅自離開,若確要離開,要請其他教師暫代為管理學生,被請教師為課堂安全責任人。
12、學校實行首遇負責制度,首先遇到事故的教師是第一知情人,要切實負起責任,及時處理,及時匯報。教師一旦遇到事故就要高度負責,妥善處理好事故。對首遇而不負責任、采取回避態(tài)度的教師,定為師德不稱職,年終考核定為不定等次;導致事態(tài)擴大、出現(xiàn)重大事故的,上報上級主管部門給予紀律處分。
學校對教育管理不力、玩忽職守、違反制度而造成事故的教師,根據(jù)后果嚴重程度給予相應的處分,情節(jié)嚴重的依法追究法律責任。
學校(蓋章):
法定代表人(簽字):
任課教師(簽字):
日期:
學校施工安全責任書6
為了更有效地杜絕各類不安全隱患,杜絕各類傷亡事故的發(fā)生,確保國家和人民的財產不受損失,人民生命不受傷害,根據(jù)溫州市教育局《關于立即開展在建項目施工安全大檢查的緊急通知》(溫教建函[20xx]211號)的文件精神及《中華人民共和國建筑法》和《建筑工程安全生產管理條例》和《建設工程監(jiān)理規(guī)范》,確保工程安全監(jiān)理工作的落實和安全監(jiān)理工作的實施,簽訂本安全責任。
1、工程監(jiān)理在工程項目實施過程中行使安全監(jiān)理的權利,并承擔由過失或工程質量事故引發(fā)的安全事故的相應監(jiān)理責任。
2、總監(jiān)理工程師對工程項目的安全監(jiān)理負總責。
3、總監(jiān)理工程師應當按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》的要求,安排工程項目監(jiān)理人員按照規(guī)定,采取旁站、巡視和平行檢驗等形式,對施工單位執(zhí)行安全生產的法律、法規(guī)和標準、規(guī)范及落實安全生產責任制、施工安全措施等情況進行監(jiān)理,并對施工現(xiàn)場易發(fā)生事故和薄弱環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控。
4、總監(jiān)理工程師在實施監(jiān)理過程中,發(fā)現(xiàn)存在重大事故隱患的應當要求施工單位停工整改,對重大事故隱患不及時整改的,應當立即向建設行政主管部門報告。
5、總監(jiān)理工程師審核施工單位的施工組織設計(方案)中關于安全管理的內容及安全技術措施,并提出監(jiān)理審批意見;
6、總監(jiān)理工程師應督促施工單位落實安全施工的組織保證體系,檢查建立健全安全施工責任制情況;
7、施工出現(xiàn)了安全隱患或安全文明施工管理混亂,事故不斷,總監(jiān)理工程師認為有必要停工以消除隱患時,可簽發(fā)停工令。
8、安全監(jiān)理未按要求落實或監(jiān)管不利,造成安全事故,按責任的大小分別處以通報批評、撤職和解除勞動合同等處罰,并給予相應的經濟處罰,情節(jié)嚴重構成犯罪的`依據(jù)刑法的有關規(guī)定追究刑事責任。
7、監(jiān)理單位要督促施工單位做到施工場地使用不低于1.5米的實墻進行有效隔離、設置警示牌,防止學生進入施工場地。
8、監(jiān)理單位要督促施工單位做到施工通道與學生通道實施分離,確有特殊情況的要保證錯開學生下課及上下學的高峰期,確保師生人身安全。
9、監(jiān)理單位加強對樁基質量等隱蔽工程的監(jiān)督管理,原始數(shù)據(jù)記錄要完整。督促施工單位對泥漿池四周加固防范,設置防護措施且設置安全警示牌,嚴禁學生靠近。加強質量監(jiān)管,確保工程質量。
10、監(jiān)理單位要督促施工單位施工用電安全。線頭不得裸露,配電箱要懸掛,不得隨意放置在地面或學生夠得著的地方。
11、按照國家有關規(guī)定做好其他各項安全生產工作。
12、本安全責任書一式二份,甲乙雙方各一份,自簽訂之日起生效。
工程名稱:____________
甲 方:____市教育局(蓋章) 乙 方:________(蓋章)
甲方代表:________(簽字) 乙方代表:________(簽字)
簽訂日期: ________ 簽訂日期:________
學校施工安全責任書7
我校為解決教職工及學生的洗浴問題,在學校教師宿舍樓后面修建浴室。為確保校內施工期間學校的師生人身安全及財產安全,及時消除施工期間存在的安全隱患,學校與施工單位簽定責任書如下:
一、施工單位責任:
1、制定嚴格的施工安全技術方案,并嚴格執(zhí)行。施工中要認真排查事故隱患,消除安全隱患。
2、修建施工防護圍欄,對施工現(xiàn)場實行封閉管理,施工機械作業(yè)范圍必須限定在施工區(qū)內。做到施工區(qū)與教學區(qū)、生活區(qū)隔離.
3、根據(jù)師生活動范圍,搭設防護通道,并在顯著的位置張貼安全生產的宣傳標語,合理設置警示標志、繞行標志等,提示和引導避讓危險,嚴密防范安全事故發(fā)生,確保在校師生和施工人員的人身安全。
4、文明施工,不得破壞學校的教育教學設施,否則要加倍賠償。
5、要加強對工人的管理教育,提高他們的.安全意識,時刻考慮到學校師生的安全。教育工人不得隨意出入學生生活、學習區(qū)域,不得隨意與學生來往,所有建筑工人要嚴格遵守學校規(guī)章制度。
6、遵守有關環(huán)境保護法律、法規(guī)的規(guī)定,施工現(xiàn)場建筑材料擺放規(guī)范,施工方合理調整施工時間,盡量減少工地噪音,在確保施工安全的同時不影響正常教育教學秩序。
7、施工材料只允許在放學后或周未運送進入校園,上課期間不得進入。特殊情況需提前跟學校打好招呼,經學校同意方可,同時,進料各路段、路口要派專人看管,預防師生與供料車隊混行,決不允許任何損傷師生安全的情況出現(xiàn)。
8、臨時用電設施各線路必須規(guī)范整齊,盡量不要放在地面,并設立明顯的標志。
二、建設單位責任:
1、對學生及時進行安全教育,增強師生安全意識。
2、監(jiān)督管理本校學生在施工期間,不得進入施工現(xiàn)場或施工操作區(qū)域。
3、課間活動、體育課等戶外活動必須在安全警戒線以外的指定地點進行。
以上為施工期間雙方安全工作各自責任,對不能嚴格履行安全責任造成的一切后果,由違約方自負。建設單位有權隨時對施工單位對本責任書內約定的安全條款執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查,如施工單位達不到上述約定的安全事項,建設單位有權要求施工單位停工整頓,由此造成的一切損失均由施工單位自負。
本責任書有有效期為:從雙方簽字蓋章之日到全部工程結束并驗收合格之日。
建設單位:________ 施工單位:________
責任人:________ 責任人:________
____年____月____日
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