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死亡的證明
在學(xué)習(xí)、工作或生活中,大家都有寫證明的經(jīng)歷,對證明很是熟悉吧,證明是證明某人的身份、經(jīng)歷或某件事情的真實情況時所使用的一種憑證。那么證明的格式,你掌握了嗎?以下是小編收集整理的死亡的證明,希望對大家有所幫助。
死亡的證明1
居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 | ||||||
編號 | 調(diào) 查 記 錄 | |||||
死者姓名 | 性別 1 男 2 女 | 若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內(nèi)未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕 | ||||
民族 主要職業(yè)及工種 身份證號碼 | 死者生前病史及癥狀體征: | |||||
戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村(居委會) | ||||||
生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村(居委會) | ||||||
婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 | ||||||
文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9不詳 | ||||||
生前工作單位 | ||||||
出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡 | ||||||
死亡地點 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳 | ||||||
可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話 | ||||||
家屬住址或工作單位 | ||||||
致死的'主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名,勿填癥狀體征) | 發(fā)病到死亡的時間間隔 | |||||
Ⅰ* | (a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況: (b)引起(a)的疾病或情況: (c)引起(b)的疾病或情況: (d)引起(c)的疾病或情況: | |||||
Ⅱ* | 其它疾病診斷(促進死亡,但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其它重要情況): | 被調(diào)查者姓名 | ||||
死者生前上述疾 病最高診斷單位: | 1 省級醫(yī)院 2 地市級醫(yī)院 3 縣區(qū)級醫(yī)院 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳 | 與死者的關(guān)系 | ||||
死者生前上述疾病最高診斷依據(jù): 1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 | 聯(lián)系地址或工作單位 | |||||
住院號 醫(yī)師簽名 | 電話號碼 | |||||
醫(yī)療單位蓋章 填報日期 年 月 日 | 死因推斷 | |||||
調(diào)查者簽名 | ||||||
根本死亡原因: ICD編碼: | 調(diào)查日期 年 月 日 | |||||
備注: |
死亡的證明2
死 亡 證 明 書
病歷號碼: 死亡證字:
註:死因?qū)砣绨l(fā)現(xiàn)錯誤,惟錯誤係在當(dāng)時難以避免情況下發(fā)生時,診斷者不負(fù)法律上之責(zé)任。 注意事項:一、請攜此證明死亡事件發(fā)生或確定後三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務(wù),宜注意在法律規(guī)定時間內(nèi)向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
死亡的證明3
xx安公證處:
xx(姓名)因赴xx國xx(出境目的',如留學(xué)、定居等),需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxx,茲證明:xxxxx(姓名),xxxxx男(或女),于xx年xxxx月xxxx日出生,其生前住 ,于xx年xxxx月xxxx日在省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫人:xxxx(簽名)
相關(guān)部門蓋章:
年 月 日
死亡的證明4
死亡證明書填寫范圍及要求:
1. 醫(yī)院對于死于本院住院處、急診或門診的死者,應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報告。另外,新生兒死亡,只要出生時有生命體征,就要出具死亡證明書。
2. 本院120或999在接到死者家屬電話出車,到達現(xiàn)場時死者無論有無生命體征,都應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報告。
3. 死于社區(qū)保健地段的常住人員,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)出具死亡證明書并報告,但申請人需攜帶以下材料:
1)死者常住與死亡事實說明,加蓋所居常住地居委會或村委會公章;
2)申請人和死者的'身份證明及戶口簿的原件和復(fù)印件;
3)申請人和死者親屬關(guān)系(其他關(guān)系)證明材料,如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。
4. 醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者,需經(jīng)公安機關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。
死亡的證明5
成都市高新區(qū)社保局:
茲有我單位員工:XXX;身份證號:XXXXXXXXXXXXXXX,電
話:XXXXXXXXXXX,前往您處辦理社保相關(guān)事宜,請予以接洽。
此致
敬禮
XXXXXXXXXX公司
XX年 XX月XX日
死亡的證明6
《孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡》填寫說明
編號:由報告單位自行編制填寫。
姓名:填寫死者姓名,如果登記身份證號碼,則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。 計劃內(nèi)外:指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證,有準(zhǔn)生證者為計劃內(nèi),無準(zhǔn)生證者為計劃外。 文化程度:以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn),如曾上過高中,但未畢業(yè),以初中文化程度計。 經(jīng)濟水平:此項為估算,指人均月收入,即家庭年人均收入1/12。 居住地區(qū):“山區(qū)”項中含半山區(qū),壩區(qū)歸在其它項目中。
孕產(chǎn)次:凡妊娠一次,不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣,都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩,只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩,算一孕次、一產(chǎn)次。 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次:包括藥物流產(chǎn),不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。
末次月經(jīng):按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者,則此項填0;若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9,即9999年99月99日。
分娩時間:按公歷日期填寫,時間必須填寫,按00~23點的格式填寫;不祥者填99;如未分娩或28周以前流產(chǎn)者,此項填0。
分娩地點:指胎兒娩出時,孕產(chǎn)婦所在的地點。未娩或28周之前流產(chǎn)者,此項填0,不詳者填9。.省(地、市)級醫(yī)院指省、地市級醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈、廠礦醫(yī)院;縣(區(qū))級醫(yī)院指縣區(qū)級醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈、廠礦醫(yī)院;鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級的廠礦醫(yī)院。 死亡地點:類型定義同分娩地點。
分娩方式:臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。 新法接生:指四消毒:即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒,由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過的初級衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過的接生員接生。
接生者:醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士;鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個體開業(yè)醫(yī)生; 接生員指受過培訓(xùn)的.接生人員;其他人員指未受過培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。
產(chǎn)前檢查:如有,應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。
死因診斷依據(jù):按最高的診斷依據(jù)填寫,如同時有臨床診斷與病理診斷,則填病理診斷,臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。
各級醫(yī)療機構(gòu)評審結(jié)果及影響死亡的主要因素:該項暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報告卡》評審結(jié)束后,可將評審結(jié)果回填入副卡中。
死亡的證明7
xx安公證處:
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的.,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明: _____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住 ,于__________年____月____日在 省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫人:____________(簽名)
相關(guān)部門蓋章:
年 月 日
死亡的證明8
委托單位 | 資料來源 | ||||||||||||||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 婚況 | |||||||||||||||
籍貫 | 住址 | ||||||||||||||||||
職業(yè) | 文化程度 | 身份證號 | |||||||||||||||||
案發(fā)時間 | 年 月 日 | 死亡時間 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
死亡場所 | 省 市 區(qū)(縣) 街 路 房間 | ||||||||||||||||||
死 亡 原 因 | 直接死因 | 距死 亡的 大約 間隔 時間 | |||||||||||||||||
I | 中 介 前 因 | 由于 | |||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
II | 根本死因 | ||||||||||||||||||
輔助死因 | |||||||||||||||||||
死 亡 方 式 | 自 然 戰(zhàn) 爭 事 故 處 決 自 殺 安樂死 他 殺 未確定 | 損傷時間 | 年 月 日 時 分 | ||||||||||||||||
損傷場所 | |||||||||||||||||||
損傷原因 | |||||||||||||||||||
證明人簽章: 年 月 日 | 單位公章: 年 月 日 | 備注: |
死亡的證明9
茲有我居委會戶籍(常住)居民 ,性別 ,年齡 歲,身份證號碼為 ,戶籍地址 ,現(xiàn)住地址 ,死者家屬自報于 年 月 日因 (死因分類:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點)死亡,家屬對死因無異議,初步判斷死因無可疑,請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
申報人姓名:
申報人與死者關(guān)系:
申報人身份證號碼:
年齡:
聯(lián)系電話:
申報人簽名:
出證人簽名:
出證單位蓋章:
年 月 日
死亡的證明10
茲有四川省遂寧市安居區(qū)分水鎮(zhèn) 村 社, 、 夫婦之(子、女) 生於 年 月 日。于 年 月 日因 死亡。
特此證明
安居區(qū)分水鎮(zhèn) 村村委會
安居區(qū)分水鎮(zhèn)人民政府
____年____月____日
死亡的證明11
______________公證處:
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明: _____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。
特此證明
填寫人:____________
死亡的'證明12
xx安公證處:
xx(姓名)因赴xx國xx(出境目的',如留學(xué)、定居等),需辦理xx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxx,茲證明:xx(姓名),男(或女),于xxxx年x月x日出生,其生前住,于xx年月日在省市(或縣)因xx(死因)死亡。
特此證明
填寫人:xx(簽名)
相關(guān)部門蓋章:xxxx
xxxx年xx月xx日
死亡的證明13
xx縣殯儀館:
茲證明我村居民:xx×××xx,性別,漢族,系xx市xx鎮(zhèn)xx×××xx村xx×xx組村民,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:xx××××××××××××××××××xx,xx因xx×××xx病于xx××××xx年××xx月xx××xx日在者家屬聯(lián)系人:xx×××xx,與死者關(guān)系址xx,聯(lián)系方式xx。
特此證明!
村主任(簽字):
xx鄉(xiāng)xx村委會(蓋章)
20xx年xx月xx日
死亡的證明14
茲有我居委會戶籍(常住)居民 ,性別 ,年齡 歲,身份證號碼為 ,戶籍地址 ,現(xiàn)住地址 ,死者家屬自報于 年 月 日因 (死因分類:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點)死亡,家屬對死因無異議,初步判斷死因無可疑,請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
申報人姓名: 申報人與死者關(guān)系:
申報人身份證號碼: 年齡: 聯(lián)系電話: 申報人簽名:
出證人簽名:
出證單位蓋章:
年 月 日
死亡的證明15
茲有XX鄉(xiāng)XX村X組XXX、XXX夫婦于20xx年X月X日生育第X孩,取名為XXX,性別:X,X族,還未上公安戶口,于XXXX年X月XX日早晨因XXX病情嚴(yán)重,未及時救治死亡。
特此證明
XXX派出所
20xx年X月X日
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