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經(jīng)驗交流：醫(yī)患溝通技巧
經(jīng)驗交流：醫(yī)患溝通技巧1
醫(yī)患之間的溝通及技巧
醫(yī)患之間的溝通都有哪些障礙？醫(yī)務人員在與患者的溝通中可以運用哪些技巧？
醫(yī)患溝通實是臨床實踐中不可或缺的一部分。順暢有效的溝通不僅能使醫(yī)生順利進行治療，增加互動合作機會，而且還可以提高對病人的治療效果。美國杜克大學的一項相關研究就表明，醫(yī)患之間充分的溝通能夠減少病人術后的不良反應。因此，在以病人為中心的理念中，醫(yī)患溝通理應成為一個重要的理念。本文將從我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的分析出發(fā)，闡明醫(yī)患溝通的重要意義；同時提供給醫(yī)生進行有效溝通的技巧。
一、醫(yī)患溝通的障礙
在我國醫(yī)學傳統(tǒng)中，作為專業(yè)人士，醫(yī)生在醫(yī)患關系中往往處于主動和支配性的地位。由于醫(yī)患之間信息的嚴重不對稱以及醫(yī)療內(nèi)的家長式作風，使得病人被看作被動的接受者，無法參與到治療過程中。隨著現(xiàn)代社會及醫(yī)療觀念的發(fā)展，病人的自主性，包括病人對病情的知情權利，參與治療方案的決定等受到越來越多的關注和尊重。而要實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通，不僅僅依賴于醫(yī)生個人的個性和人際交往能力，而且要通過教育和訓練得到提高。然而，我國醫(yī)學教育在很大程度上是以專業(yè)訓練為核心，極少醫(yī)學院校向臨床專業(yè)的學生傳授他們在未來執(zhí)業(yè)生涯中必備的另一項能力，即與病人溝通的能力。而在臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)生每日疲于看大量的病人，根本無暇顧及到有效溝通，遑論對自身溝通能力的提高等等。這種情況不僅成為目前日益增多的醫(yī)患糾紛的關鍵點，也從根本上忽視了病人在醫(yī)療過程中的參與程度，降低了病人的滿意度。這些障礙中有的是可以避免的，有的則需要通過醫(yī)生的努力盡量減輕它的影響。
仔細分析，實現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通主要有以下幾方面的障礙。
（一）表達能力
醫(yī)患溝通中表達能力主要是指醫(yī)生向普通病人解釋關于疾病及治療方案的能力，以及溝通過程中，醫(yī)生能夠通過非語言表達方式體察患者意圖，了解患者心理，并給與適當回應的能力。一般來講，溝通雙方必須具有一些共同語言，雙方都擁有某些共同的信息和知識背景。雙方的共同資料越多，雙方的溝通就會越順暢。醫(yī)患溝通不像日常的人際溝通，其特殊性在于醫(yī)患溝通的雙方對于疾病和治療行為的知識、理解能力和水平完全不同。這就給醫(yī)生進行醫(yī)患溝通帶來了困難。所以，有些醫(yī)生在和病人交流的時候，苦于用簡單易懂的日常語言來代替專業(yè)術語，經(jīng)常使用高度專業(yè)的術語，這無疑給醫(yī)患溝通造成了極大的障礙。
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醫(yī)患溝通不僅依靠語言和技巧，還必須時間的保障。在當下的醫(yī)療管理體制下，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生每天要看大量的病人。這使得醫(yī)生用在每一個病人身上的時間非常有限。如按上午工作四個小時計算，如果該醫(yī)生能看20個病人的話，那么每個病人平均只能得到10分鐘。醫(yī)生要完成詢問、檢查、告知、處方等一系列活動明顯受到時間上的限制。
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這一點表現(xiàn)為醫(yī)生對病人敘述的問題反映淡漠；不能停下來傾聽病人的聲音；不在意病人對提供的信息是否理解；出于各種原因表現(xiàn)出的對醫(yī)患溝通的冷漠，不感興趣；過于繁忙，不給病人溝通的時間和機會等。
二、醫(yī)患溝通的實際需求
醫(yī)生和病人的關系都是通過有效的溝通建立起來的。在這種情景下，無論是語言溝通還是非語言溝通都構成了醫(yī)療實踐的根本特征。盡管互相溝通必然包含著關于診斷和治療選擇方案的信息共享，但其中還包含著病人向醫(yī)生所尋求某種心理上或情感上的聯(lián)系。因此，醫(yī)生一定要仔細傾聽病人的想法，對他加以關心和安慰。
在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生常會遇到患有嚴重疾病的病例。在目前沒有有效治療方法的情況下，這種治療性關系的強度就會受到考驗，同時它的價值也會很快凸現(xiàn)。醫(yī)生通過適當?shù)姆绞桨堰@一消息告訴患者，不僅能夠幫助患者面對這一重大災難，而且也會加強醫(yī)患之間的關系，從而保證后續(xù)的治療過程。這里所需要的特殊的溝通技巧包括，事先準備，調(diào)整情緒，和處理好與病人家屬的關系。
一項關于醫(yī)患溝通的對21個案例進行的隨機審查表明，在詢問病史和討論治療方案過程中，其中16個病例顯示，溝通的質(zhì)量對治療結果有著明顯的影響。醫(yī)患溝通所起的影響主要有，情緒健康，確定癥狀，功能，疼痛控制，以及物理指標，如血壓或血糖水平等。這項研究確定了有效溝通的特定因素。如，當醫(yī)生鼓勵病人提問并參與決策時，病人的焦慮就明顯降低。但是并非每個醫(yī)生都能長期地、一貫地進行這樣的溝通。
此外，目前我國醫(yī)療領域，醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患糾紛急劇增多。對諸多案例的分析表明，相當比例的醫(yī)患糾紛，甚至醫(yī)療訴訟，其根本原因并不在于醫(yī)生醫(yī)療水平低下，而是因為溝通不暢，醫(yī)患之間對于病情和治療方案存在著深深的誤解。因此，加強醫(yī)患溝通是避免醫(yī)療糾紛的一個重要途徑。
三、醫(yī)患溝通的實際需求
技巧出自經(jīng)驗。在與病人的實際交往過程中，你可能早已下意識地運用了其中的某些技巧。
什么才是有效溝通的策略？這種溝通能力能否被教，以及如何被客觀地評估？確切地說，每一個醫(yī)生都有與患者溝通交往的風格。同時，許多醫(yī)務人員和醫(yī)療機構提出了醫(yī)生所必須具有的幾項基本的溝通技能。例如，有效地傾聽；用有效的問題引出所需的信息；使用有效的解釋技巧提供信息；為患者提供咨詢和教育；在患者獲得信息并尊重其意愿的基礎上做出決定等。這些因素固然重要，但在實際操作過程中，仍然不夠清晰明了。以下列出幾種更具操作性的溝通技巧：
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在提供信息之前，要看看病人對自己的病情已經(jīng)知道了多少。很多時候，其他的醫(yī)生已經(jīng)和病人進行過溝通，提供過一些相關信息。這些信息先入為主，有時候新的信息反倒使病人迷惑不解。因此，一開始問清楚病人關于自身的疾病到底理解了多少，或有什么誤解，這一點非常重要。
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即使患有同樣疾病的病人，關于他們的病情或治療方法想要知道的詳盡程度也可能是不一樣的。有的病人只想了解很少的相關信息，而有的病人則希望知道盡可能多的詳情。對于醫(yī)生而言，只能通過談話來發(fā)現(xiàn)他們對信息的期望程度并以可理解的方式告知他們。在知情同意的過程中，一個首要的步驟就是向病人說明疾病情況和治療方案的風險和受益，然后問病人他還想了解哪方面信息。
醫(yī)生常常感到難以判斷病人是否理解醫(yī)生所提供的信息。這里有一個方法，即鼓勵病人提問，并根據(jù)病人提出的問題判斷他們對信息的理解程度。如果病人已經(jīng)理解了已提供信息，那么他們會問更進一步的信息；如果病人提出的問題反映出病人對已提供信息還很迷惑，那么醫(yī)生最好再返回到基本的信息上。如果病人沒有問題或者表現(xiàn)出明顯的不安，這對于醫(yī)生而言就是一個很好的機會，停止討論，明確地詢問病人到底想了解什么，并相應地加以調(diào)整。不停地向病人介紹情況，而不去關注病人的反應，就不可能達成良好的溝通。
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移情是醫(yī)生應該掌握的一項基本技能，它能夠幫助醫(yī)生了解病人間接表達的各種情緒情感，并對病人的情緒情感加以體認。有時候病人會反復追問我的病情到底怎樣？或這到底是怎么回事？等等。醫(yī)生不應該輕視或無視病人反復的詢問。這樣的問題實際上體現(xiàn)了病人面對疾病時的一種慌亂或痛苦的情緒。如果醫(yī)生能夠了解這一點并能站到病人的角度加以理解，就會大大提高病人的滿意度。病人就不會認為醫(yī)生不關心病人，從而影響進一步的溝通交流。
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醫(yī)生在提供信息的時候要有意識地放慢速度，以利于病人能夠有時間充分理解這些新的信息。對此，醫(yī)生可以采取一些技巧，比如在溝通中適當停頓，充分使用肢體語言等。適度放慢并適當?shù)赝ｎD可以讓病人有時間來思考如何提出問題，從而引發(fā)醫(yī)生進一步的信息稿紙。這樣進行的對話才能夠保證雙方更深刻的溝通和理解。
國外有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生平均聽病人述說自身情況只有23秒鐘，就開始打斷病人陳述，并開始討論了。這種匆匆忙忙的溝通方式普遍存在，它使醫(yī)生喪失了一個聽取重要信息的機會。而另一項研究表明，病人在醫(yī)生辦公室待的時間相對越長，病人的滿意度就越高。
在告知病人及其家屬病人患有重病的消息時，經(jīng)驗表明，簡單而清楚的表達，并作適當停頓是很有效的方法，這樣可以確保病人及其家屬能夠完全聽懂并明白這一信息。此時，要留一點時間讓病人沉默、流淚以及提問，這一點很關鍵。
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在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生一定不要在病人面前大唱獨角戲，解釋要盡量簡短清晰。根據(jù)病人對信息的需求水平提供相應信息的做法會提高病人對信息的理解，降低情感上的壓抑。而且，醫(yī)生應注意詢問病人是否還有什么問題，從而檢查病人的理解程度，推動下一步的對話。另外，醫(yī)生一定要注意盡量避免使用專業(yè)術語，尤其是對那些受教育程度較低的病人。我們的醫(yī)生一定要了解，在我國成年人中文盲的比例仍然高達10%左右，很多人根本無法理解醫(yī)生的專業(yè)講解，例如，他們不能理解用百分比來表示的治療風險。這就要求醫(yī)生使用更日常化的語言進行知情同意。
（六）告知實情
盡管我們有保護性醫(yī)療的相關規(guī)定，但是一般來講，實事求是把實際情況告訴病人是非常重要的。醫(yī)生不應低估自己的話對病人的影響。例如，在病人患有嚴重疾病的時候，醫(yī)生常常希望采取較為委婉的方式告訴病人這一消息。但是，這就很可能會造成病人誤解，并產(chǎn)生很多困惑。告訴病人實情，哪怕是壞消息，將會增進患者對醫(yī)生的信任，而這種信任則是醫(yī)患關系最根本的基礎。
（七）充滿希望
醫(yī)生首先要告知實情，但是在告知信息的過程中，醫(yī)生應該把治療的價值以及希望傳遞給病人，哪怕是治愈希望很小的病人。做到這一點很重要。尤其是對于那些臨終病人和晚期絕癥病人，醫(yī)生更不應該輕易打擊他們求生的希望。
例如，對于那些臨終病人或晚期絕癥病人，醫(yī)生可以告知病人及其家屬，相應的治療可以有效地減輕疼痛和不適。這樣，即使到最后當醫(yī)生不得不對病人做出不良預后，或者必須和病人家屬談論這一問題的時候，他還至少能夠保證治療的真正價值，即舒適和盡量少的痛苦。
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在日常的人際交往中，將近60%的信息是通過非語言溝通獲得的.。醫(yī)患之間溝通也是如此。事實證明，無論是醫(yī)生還是患者，肢體語言和面部表情比任何口頭語言留下的印象都要更為持久而深刻。
醫(yī)患之間的非口語溝通常表現(xiàn)為信息的非口語化的雙向交流。醫(yī)生很容易從病人的面部表情覺察出病人的悲傷，擔憂或焦慮。醫(yī)生對病人表現(xiàn)出來的這一情感，也常常以非口語的方式表達出來。醫(yī)生的表情表達比任何客觀清晰的語言交流對病人的影響都要大。而對病人的身體及面部表情的回應要依靠醫(yī)生對病人的關注程度。對病人更加留意，病人的滿意程度就會比較高。
與之相對的是醫(yī)生的肢體語言和面部表情對病人的影響也非常大。在醫(yī)院里病人有時會遇到醫(yī)生遲遲才走進檢查室，不耐煩地記下檢查結果，在病人還在交談的時候轉身就走。這些行為清楚地向病人傳遞一信息，即這位醫(yī)生對病人沒有耐心，根本就不重視。同時，哪怕醫(yī)生口頭上告知病人病情很重，病人也很可能認為他的病情并不嚴重，看不看醫(yī)生無關緊要。醫(yī)生不適當?shù)闹w語言和面部表情必定會損害醫(yī)患之間的溝通。所以，醫(yī)生在與病人溝通的過程中，既要認識到自己有意無意的暗示性信息（這種暗示性信息可能是錯誤的）并加以適當?shù)恼{(diào)整，同時也要善于體察病人非口語化的交流信息。
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不同的病人不僅在其對信息的了解愿望和能力上不同，而且他們對于醫(yī)生告知的情況的反應也大為不同。醫(yī)生需要很長的時間才能對此積累豐富的經(jīng)驗，來應對病人各種各樣的反應。例如，有的病人聽到自己患有嚴重疾病的時候，或許表現(xiàn)得相當平淡，無所謂的態(tài)度。這時有經(jīng)驗的醫(yī)生就不會武斷地認定這個病人對自己的病情不關心。實際上，這些病人會通過其他方式來表達自己的悲痛和不安。如生理上的癥狀，用非口語方式表達痛苦，或采取其他行為引起醫(yī)生的注意等。而另一個極端是，相當多的病人對患有嚴重疾病的信息反映非常強烈。他們對醫(yī)生的診斷感到極端痛苦和焦慮，常常一聽到消息就開始哭泣，加以否定，或者表現(xiàn)出生氣。另外，還有一些病人很難與醫(yī)生形成真正的信任關系。這樣的病人對醫(yī)生告訴他的消息往往表現(xiàn)得很生氣，不安。他們常不愿意繼續(xù)聽醫(yī)生的解釋和治療安排，反應強烈。對于這樣的病人，要建立牢固的信任非常困難。這是醫(yī)患溝通不暢的重要癥結所在。
在對待不同的病人各種不同的反應的時候，醫(yī)生首先要有這方面準備。第一步就是確定病人的反應，并給病人足夠的時間充分表達他們的情緒。更重要的是，醫(yī)生只需要安靜地傾聽，留意病人或家屬的敘述。有時，醫(yī)生可以問病人的想法，從而鼓勵病人表露自己的情緒。在這種情況下，醫(yī)生的肢體語言和面部表情在傳遞同情關心的時候就非常重要。
四、結論
用詞的選擇，信息提供的程度，說話方式，肢體動作，以及面部表情等都極大地影響著醫(yī)生和患者之間溝通的質(zhì)量。在很大程度上，醫(yī)生和病人溝通的技巧可以通過有意識的培養(yǎng)而獲得，而克服醫(yī)患溝通障礙并不需要投入太多的成本，上述溝通技巧的獲得也不完全依靠學校的教育和訓練，而是要靠醫(yī)生多花一點時間以及不斷的實踐。醫(yī)生看病人的過程中有意識地注意到這些問題，并主動運用上述的溝通技巧，就能夠有效地使目前較為缺乏的醫(yī)患溝通得到加強。北京大學醫(yī)學部醫(yī)學倫理學教研室胡林英。
經(jīng)驗交流：醫(yī)患溝通技巧2
醫(yī)患之間的溝通不僅為診斷所必需，也是治療中不可缺少的一個方面。醫(yī)患之間的溝通帶有專業(yè)性，因此，醫(yī)生應該起主導作用，埋怨病人拙于表達是錯誤的。
醫(yī)患溝通最重要的是醫(yī)生的態(tài)度。醫(yī)生必須誠懇、平易近人，有幫助病人減輕痛苦和促進康復的愿望和動機。說溝通能力是醫(yī)生必不可少的能力并不為過。下面談的雖然側重在交流技巧，但每一項技巧都體現(xiàn)著醫(yī)生為病人服務的精神。
１、傾聽這是最重要也最基本的一項技巧，但遺憾的是，它常常被繁忙的醫(yī)生所忽視。醫(yī)生必須盡可能耐心、專心和關心地傾聽病人的訴述，并有所反應，如變換表情和眼神，點頭作嗯、嗯聲，或簡單地插一句我聽清楚了等等。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。有時，病人扯得離題太遠，醫(yī)生可以禮貌地提醒病人，請他回到主題上來。總之，醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話�？梢哉f，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。
�。�、接受這里指的是無條件地接受病人，不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和不耐煩的表現(xiàn)。例如，病人有些急躁，醫(yī)生就更加要心平氣和與冷靜。這就是說，醫(yī)生要努力營造一種氣氛，使病人感到自在和安全，享有充分的發(fā)言權。
�。�、肯定這里指的是肯定病人感受的真實性，切不可妄加否定。例如，病人訴述身體各處神經(jīng)老在一跳一跳的。醫(yī)生首先必須肯定病人這種跳動感的真實性，并且對病人的不適感和擔心表示理解。解釋是下一步的工作，如告訴病人，跳動感來源于肌肉的活動或動脈的搏動等，因為神經(jīng)是不會動的。耳科醫(yī)生不會對訴說眩暈的病人說：
天花板和地板、桌子和椅子，其實都沒有動，你的感覺是錯誤的和虛幻的。醫(yī)生必須承認，時至今日，醫(yī)學對病人的多種奇異的感受仍然不能作出令人滿意的解釋和說明。至于病人的想法，即使明顯地是病態(tài)的，也不可采取否定態(tài)度，更不要與病人爭論。
４、澄清就是弄清楚事情的實際經(jīng)過，以及事件整個過程中病人的情感體驗和情緒反應。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否則，就很難有真正的溝通。例如，病人向心理治療師訴說夫妻感情不和，經(jīng)常吵架，使她大受刺激，醫(yī)生對此不要問為什么，因為這可能引起兩種不好的后果，一是為病人推卸責任大開方便之門：他那牛脾氣，他跟誰合得來？不吵架才怪呢。二是可能使病人感到醫(yī)生在追究他的責任，猜疑、敏感和傾向于自責、后悔的人尤其容易有這種反應。因此，應當詢問夫妻吵架、不和的具體經(jīng)過，可以請病人以最近的一次、刺激最大的一次或者病人認為最典型的一次，作詳細的、從頭到尾的描述，醫(yī)生應該把事實本身跟描述者的主觀評價盡可能剝離開來�；谶@種分析與病人交流，很可能達到令醫(yī)患雙方滿意的溝通。
�。�、善于提問盡可能不按教科書的.檢查表和病史采取格式化的固定順序提問，尤其要避免連珠炮式的審問方式。提問大體上有兩種：
封閉式和開放式。封閉式提問只允許病人回答是或否，或者在兩三個答案中選擇一個。這樣的提問限制了病人的主動精神，容易陷病人于受審地位而感到不自在。盡管在某些情況下，封閉式提問是必要的，如為了弄清楚某個癥狀的確切部位和性質(zhì)等，但一般情況下應盡可能少用。開放式提問使病人有主動、自由表達自己的可能，這既體現(xiàn)了醫(yī)生對病人獨立自主精神的尊重，也為全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。病人愈是感到受尊重，感到無拘束，他就愈是可能在醫(yī)生面前顯露出自己的真實面目。
醫(yī)生還常常采取有限開放式提問，例如問病人：昨夜睡得怎么樣？有限指只限于昨天的睡眠，開放意味著病人的回答有很大的自由：可簡可繁，側重點可由病人自由選擇，病人自認為無關緊要的事可以不談。
６、重構把病人說的話用不同的措辭和句子加以復述，但不改變病人說話的意圖和目的。例如，病人訴說：我的母親根本不理解我，也不是真正關心我。這顯然是一種抱怨，下面是醫(yī)生恰當?shù)胤磻囊环N形式：你的苦惱我完全可以理解，因為我們每個人都需要親人的理解和關心。一般地說，病人對醫(yī)生這樣的說法會予以首肯。這樣一來，就把抱怨變成了需要，需要成了醫(yī)生和病人的共同語言，同時也為進一步的交談開辟了途徑：病人需要母親的理解和關心，這是合情合理的，病人的這種需要未能得到滿足，除了母親那一方面的原因以外，病人這一方面可以做些什么來促進需要之滿足呢？
這就把消極的抱怨引導到用實際行動（母子之間的交流）去滿足需要的積極道路上來了。
７、代述有些想法和感受病人不好意思說出來，至少不便明說，然而憋在心里卻是一種不快。對此，醫(yī)生可以代述。這當然要求醫(yī)生有足夠的敏感（所謂善解人意），揣摩出弦外之音，例如，醫(yī)生試探性地問病人：你是不是覺得王主任（病人所在病房的主任）這個人不大細心？如果病人表示同意，這就使病人內(nèi)心的隱憂或顧慮得到了表達和理解。當然，醫(yī)生可以就此對病人作簡單的解釋，以解除病人的擔心，例如，王主任身兼數(shù)職，工作繁忙，他對病房工作只抓重大問題，具體診療實際是由他的副手李大夫負責，李大夫可是個非常仔細的人呵，如此等等。如果醫(yī)生善于探知病人的難言之隱，代述這一技巧往往可以大大促進醫(yī)患之間的溝通。
�。浮⒐膭畈∪吮磉_這有多種不同的方法，下面舉幾個例子。
�。�1）用未完成句，意在使病人接著說下去：整天躺在床上，你是不是覺得你好像心里老在想
�。�2）用正面的敘述啟動病人進一步發(fā)揮，意在解除壓抑在心里的情緒，例如，你的兒媳婦對你不大親？
�。�3）醫(yī)生用自己的經(jīng)歷引發(fā)病人共鳴，從而繼續(xù)交流溝通。例如醫(yī)生說：近來我兒子準備高考，這一下子可好，弄得全家都不安寧。我的一位親戚剛過四十，近來下了崗，初中文化，又沒有什么技術，大家都為他一家子擔心。如此等等。只要醫(yī)生能夠捕捉病人某些煩惱、顧慮的苗頭，便可以用不同的方式鼓勵病人表達。
９、對焦這是一種多少帶有心理治療專門性的技術。病人的心里可能有多個問題，醫(yī)生一般應該選擇一個作為焦點。選擇什么問題作焦點，要求醫(yī)生對病人有比較全面的了解，也許要進行一番思考。
原則是，某問題的解決有利于其它問題的解決，至少不致妨礙其它問題的解決，那么，該問題便可以當作焦點。然而，醫(yī)生所選定的焦點常常并不是病人認為最重要的，或者認為并不是首先要解決的。這意味著，兩個人沒對上口徑，因此，需要對焦。對焦是一個互相交流、商討的過程。一旦對上了焦，醫(yī)生和病人便可以圍繞共同的主題深入討論，有的放矢地交談下去，直至問題獲得解答。值得注意的是，對焦本身對病人心理有良好的效應。在對焦的那一時刻，病人會有獲得了知心之感，會覺得和醫(yī)生想到一塊兒去了。想深入交談而又深入不下去的醫(yī)生，必須想到還沒有對上焦，醫(yī)患像兩股道上跑的車。病人可能不只是有一個焦點問題，但作為心理治療的某一階段來說，焦點只能有一個。整個心理治療可以分若干階段來進行。同時涉及兩個以上的焦點，會使談話東一榔頭西一棒子，花費了時間，似乎談了很多事情，但任何一個問題也不能深入，得不出共識，也找不到解決問題的途徑。有時候，醫(yī)生和病人談論病人的工作問題，沒談上幾句，病人便扯到家庭問題上去了。然而，當醫(yī)生接著想和病人深入下去談談家庭問題，病人卻談不了多久又扯到工作上去了。對此，醫(yī)生應該想到，病人有明顯回避的傾向。為了引導病人采取面對現(xiàn)實和對自己負責的態(tài)度，醫(yī)生可以明確地向病人指出，病人面前有兩個問題：工作問題和家庭問題，病人打算先討論哪一個？醫(yī)生也可以發(fā)表意見，先討論哪一個比較有利，要求病人明確這一段時間里交談的主題。要告訴病人，這個問題談幾句，那個問題扯幾句，結果只是浪費時間，到頭來什么問題也解決不了。面對現(xiàn)實有時是痛苦的，醫(yī)生應對此表示理解，但由于怕觸及痛處而回避，只會使痛苦拖延得不到解決，回避是一種不健康的態(tài)度。通常，醫(yī)生還可以舉出病人一些其它回避的實例，分析其危害性，鼓勵病人面對現(xiàn)實：世界上有很多事，不硬著頭皮面對是不行的，長痛不如短痛等。
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