（熱門）醫(yī)保內(nèi)部的管理制度15篇
隨著社會不斷地進(jìn)步，我們每個人都可能會接觸到制度，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊(yùn)含著社會的價值，其運(yùn)行表彰著一個社會的秩序。到底應(yīng)如何擬定制度呢？下面是小編精心整理的醫(yī)保內(nèi)部的管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度1
一、會計內(nèi)部控制管理對醫(yī)院管理的重要性
會計內(nèi)部控制作為一項綜合管理手段，是整體管理和經(jīng)營的基礎(chǔ)，也是相關(guān)人員進(jìn)一步維護(hù)資金和會計信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科學(xué)化管理和手段下的會計內(nèi)部控制能夠促使組織經(jīng)營效率提高，確保內(nèi)部財產(chǎn)的完整與安全。從根本上說，會計內(nèi)部控制管理工作也是一種自律行為，是積極應(yīng)對各種發(fā)展風(fēng)險和挑戰(zhàn)而采取的一系列的風(fēng)險控制、制度管理的方法和措施，還是一項貫穿于組織整體發(fā)展和業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程。醫(yī)院作為特殊的行政事業(yè)單位，是我國衛(wèi)生事業(yè)的主體，其內(nèi)部控制制度和會計管理、普通行政事業(yè)單位及公司企業(yè)間存在較大區(qū)別。醫(yī)院的內(nèi)部控制是在對醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行綜合考量的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)、有效的管理手段，對醫(yī)院的人、財、物等對象實(shí)施控制與管理，從而達(dá)到自我約束、自我調(diào)整、自我監(jiān)督的目標(biāo)。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，時代對醫(yī)院的內(nèi)部管理水平提出了更高的要求，醫(yī)院需要在保證社會效益的同時，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益；其次，市場經(jīng)濟(jì)體制的確立使得醫(yī)療醫(yī)院的市場競爭日趨激烈，醫(yī)院常規(guī)的經(jīng)營活動已經(jīng)難再滿足市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，必須不斷探索提升醫(yī)院會計內(nèi)控管理質(zhì)量和效率的路徑，制定科學(xué)的經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)，加大內(nèi)部監(jiān)督力度，全面采取措施保護(hù)醫(yī)院的財產(chǎn)安全，強(qiáng)化醫(yī)院的市場競爭力。
二、改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制管理效能的實(shí)踐舉措
�。ㄒ唬┘哟髢�(nèi)部資產(chǎn)清查力度
作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體，資金是醫(yī)院正常運(yùn)營的根基所在，保持內(nèi)部資金充裕也是各項經(jīng)營工作得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)要求。所以，優(yōu)化內(nèi)控管理首要完善現(xiàn)有財務(wù)內(nèi)控體系，即強(qiáng)化資金管理，突出對公有財產(chǎn)等物資徹底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等問題的發(fā)生，有效保障醫(yī)院內(nèi)部資金的穩(wěn)定和資金鏈的良性循環(huán)。同時，還應(yīng)建立醫(yī)院資金集中管理模式，實(shí)行全面預(yù)算管理，設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，組織預(yù)算編制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，動態(tài)調(diào)整預(yù)算，評價完成情況，使全面預(yù)算管理成為一條整體的、有機(jī)的閉環(huán)管理鏈條；建立明確的權(quán)責(zé)制度，各崗位人員分工明確、職責(zé)分明，定期輪崗；嚴(yán)格審核報銷原始單據(jù)，建立支票、發(fā)票等票證的'收、發(fā)、存臺賬；同時，還應(yīng)制定資金收支的標(biāo)準(zhǔn)流程來控制資金的內(nèi)部流通，明確劃分權(quán)責(zé)以保障資金的規(guī)范使用。
（二）端正財會人員內(nèi)控意識
樹立財會人員正確的財務(wù)管理觀念，首要醫(yī)院管理層正確認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，積極開展與內(nèi)部控制相關(guān)的理論知識學(xué)習(xí)，并以此為基礎(chǔ)建立科學(xué)的內(nèi)控制度，提高醫(yī)院內(nèi)部管理的質(zhì)量與效率。同時，作為內(nèi)控制度的執(zhí)行人員，醫(yī)院內(nèi)控管理者也必須具備專業(yè)的內(nèi)控知識，傾注工作熱情以加強(qiáng)管理工作的積極性，將內(nèi)控制度的具體管理手段落到實(shí)處。除此之外，醫(yī)院還可以借助行政部的職能作用進(jìn)行內(nèi)控知識宣傳，為全體同仁營造共同參與的良好氛圍，穩(wěn)固內(nèi)控制度建設(shè)的步伐。
�。ㄈ┙⒔∪珪媰�(nèi)控制度
首要重視醫(yī)院預(yù)算工作，組建一套包括預(yù)算委員會、財務(wù)部、預(yù)算員在內(nèi)的預(yù)算管理體系，同時引入監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)院總體預(yù)算、院級預(yù)算以及責(zé)任預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格的管理，進(jìn)一步完善預(yù)算體系。此外，在建設(shè)過程中還應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院財會工作的約束力度，降低財務(wù)風(fēng)險，明確各崗位權(quán)責(zé)，精簡工作流程，嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)院財產(chǎn)物資的審計與核算，確保財務(wù)賬與實(shí)物帳保持一致，從而提高資金使用率，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步增長。
（四）全面構(gòu)建風(fēng)險評估體系
醫(yī)院可以借鑒企業(yè)管理學(xué)中“SWTO分析法”，通過對自身優(yōu)、劣勢的分析來明確醫(yī)院內(nèi)部各部門的職責(zé)；通過了解外界民眾的意愿，考慮自身的生存發(fā)展機(jī)遇。完善的風(fēng)險評估體系可以幫助醫(yī)院有效地識別、預(yù)防風(fēng)險，保證內(nèi)控體系的良好運(yùn)行。需要注意的是，在實(shí)施過程中還應(yīng)考慮外部環(huán)境的易變性，根據(jù)各部門的風(fēng)險偏好，及時做好支出與收益的平衡，以確保能夠隨時應(yīng)對管理過程中出現(xiàn)的任何風(fēng)險。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度2
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立一整套醫(yī)療服務(wù)管理制度，以滿足醫(yī)保政策要求和患者的需求，具體包括以下幾個方面的內(nèi)容：
1.門診服務(wù)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診服務(wù)管理制度，包括門診掛號、醫(yī)生出診、檢查和藥品發(fā)放等環(huán)節(jié)的規(guī)范和流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期對門診服務(wù)進(jìn)行評估和優(yōu)化，提高醫(yī)生診療效率和患者滿意度。
2.住院服務(wù)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立住院服務(wù)管理制度，包括住院登記、病案管理、手術(shù)安排、護(hù)理服務(wù)等方面的'規(guī)范和流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策的要求，提供符合規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院服務(wù)，確�；颊叩陌踩椭委熜Ч�。
3.手術(shù)服務(wù)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)服務(wù)管理制度，確保手術(shù)程序的規(guī)范和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定手術(shù)安全檢查表和手術(shù)風(fēng)險評估，對手術(shù)前、中、后的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理和監(jiān)控。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需建立手術(shù)后隨訪和復(fù)查制度，確保手術(shù)效果和患者康復(fù)。
4.醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度，采取有效的措施提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立質(zhì)量評估和監(jiān)測體系，對醫(yī)療過程和結(jié)果進(jìn)行評估和分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時采取改進(jìn)措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需建立醫(yī)患溝通機(jī)制，加強(qiáng)與患者的溝通和協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
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隨著社會的發(fā)展，人們對于醫(yī)療保障的要求越來越高，醫(yī)療市場日益擴(kuò)大。而診所是醫(yī)療市場中重要的一環(huán)，因為它能夠為人們提供簡單、快捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。然而，隨著診所的不斷發(fā)展，其內(nèi)部管理和財務(wù)制度的重要性也日益突顯，一套良好的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度對于診所的長遠(yuǎn)發(fā)展和健康運(yùn)營具有至關(guān)重要的作用。
一、內(nèi)部管理制度
內(nèi)部管理制度是指診所內(nèi)部規(guī)章制度和管理體系。制定一套嚴(yán)密的內(nèi)部管理制度是診所穩(wěn)定和發(fā)展的基礎(chǔ)。一個優(yōu)秀的管理體系可以規(guī)范人員行為、提高服務(wù)水平、優(yōu)化工作流程、保障醫(yī)療安全、提高效率。
�。ㄒ唬┤藛T管理
人員管理是診所最核心的管理之一。在招聘、培訓(xùn)和管理過程中，診所應(yīng)該堅持公正公平、競爭起點(diǎn)、能力素質(zhì)、服務(wù)意識等原則，并建立相應(yīng)的考核機(jī)制。只有這樣，才能讓整個診所的團(tuán)隊建立起良好的工作氛圍和工作態(tài)度。
�。ǘ┽t(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理
建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度是保障患者健康和安全的基礎(chǔ)。診所應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量控制。同時，做好記錄管理，如患者就診記錄、醫(yī)療費(fèi)用記錄、醫(yī)療器械使用記錄等，以便日后查詢和審查，以提高服務(wù)效率和診療質(zhì)量。
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在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)日新月異的今天，藥品安全問題越來越受到人們的關(guān)注。因此，藥品管理必須引起足夠的重視。診所應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行藥品收購、藥品使用、藥品出庫和藥品記錄，確保用藥安全，杜絕假冒偽劣藥品。
二、財務(wù)管理制度
良好的財務(wù)管理制度是診所長期穩(wěn)定和發(fā)展的關(guān)鍵，它是診所運(yùn)營和資金管理的基礎(chǔ)，能夠為企業(yè)提供精準(zhǔn)、實(shí)時、可靠數(shù)據(jù)的分析和決策。合理的財務(wù)管理制度應(yīng)包括以下方面：
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診所應(yīng)建立健全的收支管理制度，規(guī)定診所的所有收支流程，包括發(fā)票的開具、手續(xù)的辦理、收費(fèi)點(diǎn)的設(shè)置和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定等，以確保診所收支賬目的清晰透明。
�。ǘ┵M(fèi)用控制
診所應(yīng)該制定有效的費(fèi)用控制制度，合理控制成本，從而提高盈利水平。應(yīng)該注重成本的分類、分?jǐn)偤秃怂�，建立合理的成本控制考核機(jī)制和獎懲措施。
（三）審計管理
診所應(yīng)建立完善的審計管理制度，定期對企業(yè)的財務(wù)狀況進(jìn)行自查清算，為財務(wù)管理提供數(shù)據(jù)支持和分析，以更好地指導(dǎo)企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略。
三、結(jié)合實(shí)際情況不斷完善制度
不同的診所有各自的.特點(diǎn)和服務(wù)內(nèi)容，需要加以細(xì)化和完善內(nèi)部管理制度和財務(wù)管理制度。當(dāng)然，制定制度只是第一步，執(zhí)行制度才是最重要的。診所管理者要及時跟進(jìn)制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，讓制度變得更加完善實(shí)用，從而為診所持續(xù)、穩(wěn)定的健康發(fā)展打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。
總之，診所要想健康、有序、高效地運(yùn)營，必須依靠完備的管理制度和規(guī)范的流程和標(biāo)準(zhǔn)。在管理者和員工的共同努力下，建立高效的內(nèi)部管理體系和財務(wù)管理體系，不斷完善制度，才能讓診所迎來更加美好的明天。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度4
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立健全的財務(wù)監(jiān)督制度，包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督等方面。根據(jù)醫(yī)保政策的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對財務(wù)管理的監(jiān)督和控制。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要接受外部監(jiān)督，如審計機(jī)構(gòu)對財務(wù)管理進(jìn)行審計和評估。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要及時上報財務(wù)數(shù)據(jù)和信息，以便相關(guān)部門監(jiān)督和評估醫(yī)保政策的實(shí)施效果。
為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立一套完善的人員管理制度。這包括以下幾個方面的內(nèi)容：
1.招聘管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其實(shí)際需求，制定招聘計劃，并根據(jù)醫(yī)保政策的要求，優(yōu)先錄用具有相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生和護(hù)理人員。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需建立招聘程序，包括崗位發(fā)布、簡歷篩選、面試評估等環(huán)節(jié)，以確保招聘過程的公平性和透明度。
2.考核管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定定期的員工考核制度和流程，評估員工在工作中的表現(xiàn)和能力水平。醫(yī)保政策要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)量和效益相符的醫(yī)療服務(wù)，因此考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以此為基礎(chǔ)，對醫(yī)生和護(hù)士的臨床技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估。
3.培訓(xùn)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織各類培訓(xùn)活動，提升員工的專業(yè)能力和服務(wù)質(zhì)量。這包括內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)和跨部門培訓(xùn)等形式。培訓(xùn)內(nèi)容可涵蓋醫(yī)保政策的相關(guān)知識和要求，以及新的醫(yī)療技術(shù)、臨床指南等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)建立培訓(xùn)檔案，記錄員工參加培訓(xùn)的情況和相關(guān)證明。
4.激勵機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立合理的`激勵機(jī)制，激勵醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)保政策的實(shí)施。激勵手段可包括薪資激勵、職稱評定、績效考核、先進(jìn)個人表彰等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)業(yè)績和貢獻(xiàn)程度，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的獎勵和晉升，以提高他們的工作積極性和責(zé)任心。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度5
現(xiàn)將《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一章總則
第一條為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實(shí)施方案》，經(jīng)遼寧省人民政府批準(zhǔn)，制定本辦法。
第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
第三條本辦法適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)（國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱單位）及其在職職工（不含外商投資企業(yè)的外方職工），以及退休人員。
第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行兩級統(tǒng)籌，屬地管理。地處中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，參加市級統(tǒng)籌。地處大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（包括保稅區(qū)、大連金石灘國家旅游度假區(qū)，下同）、金州區(qū)、旅順口區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長�？h內(nèi)的單位參加本轄區(qū)統(tǒng)籌。
第五條大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作。其所屬的大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦參加市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。
旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。其所屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。
財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，應(yīng)按各自職責(zé)范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳
第六條基本醫(yī)療保險費(fèi)按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)。經(jīng)市政府批準(zhǔn)，單位和職工繳費(fèi)率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可作適當(dāng)調(diào)整。
第七條單位和職工個人按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)：
在中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)、大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，按本單位上月職工工資總額的8％繳納。單位職工月人均繳費(fèi)工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY60％的，按60％繳納。無法認(rèn)定工資總額的單位，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。
職工按本人上月工資總額的2％繳納。職工月工資總額低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY60％的，按60％繳納；超過當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY300％的部分，不作為繳納基數(shù)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位代扣代繳。
旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的比例，由當(dāng)?shù)厝嗣裾�、管委會制定，報市人民政府批�?zhǔn)后執(zhí)行。
退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第八條單位必須按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免。
第九條單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時必須在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。企業(yè)依法破產(chǎn)時，按法定程序清償職工工資、福利費(fèi)用時，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十條單位繳費(fèi)的列支渠道：
�。ㄒ唬┬姓䴔C(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會保險費(fèi)”支出。
�。ǘ┦聵I(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保險費(fèi)”支出。
�。ㄈ┢髽I(yè)列“應(yīng)付福利費(fèi)”支出。
第三章基本醫(yī)療保險基金的建立
第十一條基本醫(yī)療保險基金的來源：
�。ㄒ唬﹩挝缓吐毠だU納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
�。ǘ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖耄�
�。ㄈ┌匆�(guī)定收取的滯納金；
�。ㄋ模┴斦a(bǔ)貼；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
醫(yī)療保險基金不計征稅、費(fèi)。
第十二條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金構(gòu)成。
�。ㄒ唬﹤�人帳戶。以個人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按年齡段記入。45周歲以下（含45周歲）職工，記入2.8％（含個人繳費(fèi)部分）；45周歲以上職工，記入3.3％（含個人繳費(fèi)部分）。
退休人員按本人退休金的6.5％記入。本人退休金低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄诵萁鸬�，按�?dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄诵萁鸬?.5％記入。
單位欠繳醫(yī)療保險費(fèi)時，個人帳戶停止記入。單位補(bǔ)交后，按規(guī)定補(bǔ)記。個人帳戶體現(xiàn)形式為IC卡。
�。ǘ┥鐣y(tǒng)籌基金。單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定記入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四章基本醫(yī)療保險基金的管理第十三條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。
第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。事業(yè)經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算。
第十五條建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。
設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家和職工等代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險基金收支、營運(yùn)及管理情況匯報，并向社會公布。
第十六條個人帳戶的當(dāng)年結(jié)余資金，按城鄉(xiāng)居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶結(jié)余額可隨同職工調(diào)動轉(zhuǎn)移，調(diào)往外地（含出境定居）的，可一次性付給現(xiàn)金。
第五章基本醫(yī)療保險基金的支付和結(jié)算
第十七條個人帳戶中的資金主要用于門診和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用的個人現(xiàn)金自負(fù)部分。
第十八條統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由職工個人承擔(dān)。最高限額年度合計為3.8萬元（超過最高限額部分，可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個人承擔(dān)一定比例。
第十九條起付標(biāo)準(zhǔn)（不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院）：三級醫(yī)院（含所屬�？漆t(yī)院）850元，二級醫(yī)院（含專科醫(yī)院）500元，一級醫(yī)院（含治療型家庭病床）300元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。
個人負(fù)擔(dān)的比例：三級醫(yī)院（含所屬專科醫(yī)院）為15％，二級醫(yī)院（含�？漆t(yī)院）為12％，一級醫(yī)院（含治療型家庭病床）為10％；退休人員減半。
第二十條特殊情況按下列辦法處理：
�。ㄒ唬┚癫』颊咦≡翰辉O(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)10％；退休人員減半。
�。ǘ┲匕Y尿毒癥患者門診透析治療，個人負(fù)擔(dān)12％；退休人員減半；住院期間做透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費(fèi)用。
（三）轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)30％；退休人員減半。
�。ㄋ模┏霾罨蛱接H，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付，憑有關(guān)診療憑證報銷。
第二十一條駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu)），門診和住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理，超定額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。
退休人員異地居住的'，門診醫(yī)療費(fèi)按記入個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用；住院醫(yī)療費(fèi)，定居的按本人參加醫(yī)療保險統(tǒng)籌地同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報銷，臨時居住的，按轉(zhuǎn)診異地住院治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條職工和退休人員住院費(fèi)用的結(jié)算，實(shí)行總量控制、項目結(jié)算、定額管理、年終平衡的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對職工和退休人員自住院之日起的一切費(fèi)用，均應(yīng)填寫費(fèi)用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結(jié)算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒負(fù)個人負(fù)擔(dān)部分。
第二十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付；發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。
第二十四條職工和退休人員在定點(diǎn)門診、藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用以IC卡結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按個人帳戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。
第二十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店撥付周轉(zhuǎn)金，具體辦法和數(shù)額由雙方商定。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并實(shí)行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點(diǎn)資格；審核不合格者，取消其定點(diǎn)資格。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點(diǎn)協(xié)議，并嚴(yán)格履行。
第二十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善計算機(jī)信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計上報工作。
第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立醫(yī)療保險管理科或辦公室，定點(diǎn)藥店必須配備具有中級職稱以上藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理，并制定本單位具體管理制度。
第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。
定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理規(guī)定。
第三十條職工和退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，就診、購藥時須持《醫(yī)療保險證》和IC卡。
第三十一條職工和退休人員因病確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須由當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，醫(yī)療保險基金不予支付。
統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額；高等級轉(zhuǎn)往�？漆t(yī)院，按重新住院處理（傳染病除外）。
第三十二條職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科（辦）審批后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。
第七章罰則
第三十三條違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定予以處罰：
（一）職工和退休人員將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借給他人住院，或私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
�。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，處1000元以上5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失、取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回?fù)p失，并告之衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)師法》規(guī)定予以處理。
（四）單位不如實(shí)申報和不足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第三十四條實(shí)施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上交財政。
當(dāng)事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提訟。逾期不申請復(fù)議或不又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第三十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章附則
第三十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，另行制定。
第三十七條離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。醫(yī)療費(fèi)支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
企業(yè)1994年4月底、機(jī)關(guān)事業(yè)單位1998年底以前職工因工負(fù)傷舊傷復(fù)發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從工傷保險基金中列支；女職工因計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險基金中列支。
大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費(fèi)醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費(fèi)用仍按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)（包括單位和個人繳費(fèi)），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣骄べY的60％為基數(shù)繳納。
第三十八條旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民政府、管委會，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，參照本辦法制定實(shí)施辦法，并報市勞動保障行政部門備案。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度6
醫(yī)院財務(wù)會計中的內(nèi)部控制管理是醫(yī)院根據(jù)國家的相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范化規(guī)章制度，對醫(yī)院各部門在經(jīng)濟(jì)方面以及日常的業(yè)務(wù)活動展開方面進(jìn)行的控制管理。它利用規(guī)范化的財務(wù)會計信息數(shù)據(jù)對醫(yī)院的各項經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行有效協(xié)調(diào)、控制以及管理，從而達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益以及擴(kuò)大社會影響力的目的。但是，現(xiàn)階段醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理存在諸多問題，需要針對出現(xiàn)的問題，制定合理的解決方案，提高內(nèi)部控制管理水平。
一、醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理存在的問題
（一）對于醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的重視度不夠
現(xiàn)階段，醫(yī)院相關(guān)管理人員以及工作人員對于財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的重視度不夠，不能充分認(rèn)識到財務(wù)會計內(nèi)部管理的關(guān)鍵性作用。具體可以從以下幾個方面來看：第一，醫(yī)院財務(wù)會計中的內(nèi)部控制管理沒有得到醫(yī)院管理部門的充分重視，國家頒布的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制管理規(guī)定中，已經(jīng)明確提出了醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人對醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理制度建立的要求，但是目前醫(yī)院對該規(guī)定的落實(shí)執(zhí)行力度不夠[1]。第二，部分醫(yī)院的會計工作人員不能充分理解醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理制度，將該制度等同于國家的會計法以及會計工作規(guī)范，對財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理制度的內(nèi)容不重視，醫(yī)院會計工作人員的錯誤意識直接阻礙了財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理制度的執(zhí)行。
�。ǘ┳粉檰栘�(zé)制不健全、全面預(yù)算管理缺失
目前我國多數(shù)醫(yī)院并未建立多重大項目的事后追蹤制度，因而無法實(shí)施對項目全過程監(jiān)督及最終結(jié)果的管理，無論結(jié)果如何都無人對相應(yīng)責(zé)任進(jìn)行承擔(dān)。同時醫(yī)院對一些大型項目的投資也沒有實(shí)施院務(wù)公開及財務(wù)審批，對于決策管理僅由少數(shù)管理層完成，沒有通過全面、科學(xué)與細(xì)致的可操作論證導(dǎo)致醫(yī)院各項資金的預(yù)算收支不平衡，無法有效控制，現(xiàn)實(shí)投資方向出現(xiàn)偏差與失誤。
�。ㄈ┽t(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理信息化管理相對落后
現(xiàn)階段醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理工作中控制管理手段相對落后，電子化基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不完善，信息化管理落后，現(xiàn)代化醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理工作存在較大挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)院財務(wù)會計工作中的電子化程度日益提升，比如電子醫(yī)院、電話醫(yī)院以及網(wǎng)上醫(yī)院等各種新業(yè)務(wù)層出不窮。但是目前醫(yī)院財務(wù)會計中的內(nèi)部控制管理工作仍然處于探索性階段，信息化程度不高，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的未來發(fā)展[2]。此外，計算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)的廣發(fā)推廣應(yīng)用在給醫(yī)院財務(wù)會計工作帶來發(fā)展的同時也帶來了新風(fēng)險，傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代化計算機(jī)技術(shù)支持下的財務(wù)會計業(yè)務(wù)。醫(yī)院財務(wù)會計部門熟悉掌握專業(yè)化業(yè)務(wù)知識以及計算機(jī)技術(shù)的綜合性人才嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理信息化管理水平相對低下。
二、醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理措施
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的信息化管理
醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)的完善，有利于醫(yī)院管理工作的有效開展，可以在一定程度上明確每個醫(yī)院工作人員的工作職責(zé)，將責(zé)任落實(shí)到每個工作人員的實(shí)際工作中，確保醫(yī)院管理人員戰(zhàn)略決策的制定以及資源的充分利用�，F(xiàn)階段由于醫(yī)院組織管理缺乏活力、內(nèi)部的程序規(guī)定相對繁瑣，從某種程度上造成醫(yī)院信息傳遞的時間延長，導(dǎo)致嚴(yán)重的信息失真現(xiàn)象，醫(yī)院現(xiàn)有的管理層次也造成交流溝通成本的增加，因此要不斷加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的信息化管理。計算機(jī)的廣泛應(yīng)用，可以有效減少醫(yī)院財務(wù)工作人員的工作失誤，能夠防范工作人員的職業(yè)道德風(fēng)險。將現(xiàn)代化的信息技術(shù)與醫(yī)院各項業(yè)務(wù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)操作，確保獲取信息的及時性以及有效性，提高信息系統(tǒng)建設(shè)的管理水平，建立通暢的醫(yī)院信息交流渠道。加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理信息化管理，有助于醫(yī)院財務(wù)會計工作事前控制管理以及事中控制管理水平的提高，增強(qiáng)醫(yī)院組織的監(jiān)督反映能力。
（二）建立健全醫(yī)院的內(nèi)部稽核控制管理制度
醫(yī)院財務(wù)的內(nèi)部稽核控制管理制度的完善，可以在一定程度上防范醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險，強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理�，F(xiàn)階段醫(yī)院財務(wù)會計管理工作中需要完善的醫(yī)院內(nèi)部審計制度體系，日益加強(qiáng)專業(yè)化的監(jiān)督檢查以及規(guī)范化內(nèi)部稽核，充分發(fā)揮醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部稽核的積極作用[3]。確保醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部監(jiān)督部門的權(quán)威性以及獨(dú)立性，加大財務(wù)會計內(nèi)部監(jiān)督部門的資金投入，保證基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的.正常配備，提高醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部監(jiān)督部門工作人員的綜合業(yè)務(wù)水平，緊跟醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部監(jiān)察管理工作的發(fā)展步伐，建立健全醫(yī)院財務(wù)會計的稽核管理制度體系，確保醫(yī)院業(yè)務(wù)的管理工作做到有章可循，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)會計工作的規(guī)范化以及制度化。
（三）增強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制工作的管理意識
要想保證醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理工作的順利開展，首先要從思想意識上高度重視，增強(qiáng)醫(yī)院管理人員以及工作人員對于財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的意識�？梢詮囊韵聝蓚�方面進(jìn)行管理：一方面要增強(qiáng)醫(yī)院各部門管理人員的財務(wù)會計內(nèi)部控制管理意識，認(rèn)識到財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理的重要性以及對醫(yī)院各部門管理工作的實(shí)際意義。醫(yī)院各部門管理人員要樹立正確的內(nèi)部控制管理意識，從自身做起，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)院工作人員的財務(wù)會計內(nèi)部控制管理工作。加大宣傳力度，通過下發(fā)政策文件等形式，確保醫(yī)院財務(wù)會計中內(nèi)部控制管理工作的正常運(yùn)行。另一方面醫(yī)院工作人員要從思想上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，消除錯誤的財務(wù)會計內(nèi)部控制管理觀念，增強(qiáng)自身的財務(wù)會計內(nèi)部控制管理意識。在醫(yī)院所有人員的大力支持下，將醫(yī)院財務(wù)會計的內(nèi)部控制管理與醫(yī)院獨(dú)立的外部監(jiān)督審計管理相結(jié)合，提高醫(yī)院的整體管理水平。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度7
引言
連鎖藥店是現(xiàn)今中國藥品零售業(yè)的一個最重要的組成形式，連鎖經(jīng)營通過標(biāo)準(zhǔn)化、簡單化、專業(yè)化原則提高經(jīng)營效率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益，有著其他零售組織形式無法比擬的競爭優(yōu)勢。但是，縱觀我國醫(yī)藥連鎖經(jīng)營市場，既有許多優(yōu)勢條件，也存在許多問題。建立內(nèi)部控制制度可以從內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督五個方面對醫(yī)藥連鎖企業(yè)的管理提供一個保障。內(nèi)部審計評價是對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行全面評價，是一個循環(huán)的過程，評價分析現(xiàn)行的做法有無改進(jìn)的空間，同時結(jié)合業(yè)務(wù)、企業(yè)的具體情況提出改進(jìn)方案，在這個過程中也提升了整個團(tuán)隊對于問題的共識和認(rèn)知。企業(yè)對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行的全面評價有助于提升企業(yè)內(nèi)部管理水平和風(fēng)險防控能力。
一、內(nèi)部控制、內(nèi)部審計評價的概述
�。ㄒ唬┗径x內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層和全體員工共同實(shí)施的旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過程，目標(biāo)是合理保證企業(yè)經(jīng)營合法合規(guī)、相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。內(nèi)部控制評價是定期對企業(yè)自身的內(nèi)部控制的有效性及其實(shí)施的效率、效果進(jìn)行檢查和評價，其目的是評價內(nèi)部控制運(yùn)行的有效性，對實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)提供合理保證。
�。ǘ┓椒▋�(nèi)部控制的方法包括前饋控制（事前控制）、過程控制（事中控制）和反饋控制（事后控制）。企業(yè)內(nèi)部控制評價方法有多種，主要有個別訪談法、調(diào)查問卷法、專題討論會法、抽樣法、比較分析法、標(biāo)桿法。現(xiàn)代連鎖藥店用得最多的是比較分析法和標(biāo)桿法，通過對連鎖門店的銷售指標(biāo)完成率、質(zhì)量管理的各項制度的健全和完整程度來進(jìn)行評價。主要采取從門店的收貨驗收記錄，養(yǎng)護(hù)記錄、溫濕度記錄，人員培訓(xùn)記錄和銷售完成量比率等方面進(jìn)行分析、比較、評價和考核。
二、現(xiàn)代醫(yī)藥連鎖企業(yè)內(nèi)部控制及內(nèi)部
控制評價存在的主要問題當(dāng)前，我國藥品零售行業(yè)的連鎖化程度不斷擴(kuò)大，連鎖藥店在藥品零售行業(yè)的主導(dǎo)地位日趨明顯，連鎖企業(yè)快速擴(kuò)張、藥品零售連鎖率不斷提升但規(guī)范化程度不高。難以形成自己的核心贏利模式和核心競爭力，規(guī)范化程度不高，管理水平落后等等問題，一直困擾著醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)經(jīng)理人，但所有問題都有其起因具體表現(xiàn)。
（一）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對內(nèi)部控制的思想意識不強(qiáng)隨著我國目前醫(yī)藥市場的開放，使一部分民營企業(yè)家依靠著自己對醫(yī)藥市場的把握能力和個人的敢冒險精神完成了資本的原始積累。他們利用自己對醫(yī)藥市場的熟悉以搶占市場份額方式迅速發(fā)展自己的連鎖店。經(jīng)過國家這兩年的大力宣傳和整治，民營企業(yè)家們大都對企業(yè)的財務(wù)工作有了初步的改觀和重視，但是在他們內(nèi)心深處還是認(rèn)為市場對他們來說才是最重要的。至于如何抓內(nèi)部控制，如何評價內(nèi)部控制卻很陌生，對他們來說內(nèi)部控制和評價就是一紙空文。他們還沒正確認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，沒有認(rèn)識到在現(xiàn)階段的醫(yī)藥連鎖企業(yè)中內(nèi)部控制評價能夠找出經(jīng)營的弱點(diǎn)，能夠使自己的企業(yè)健康有序地發(fā)展。
�。ǘ﹥�(nèi)部控制制度不健全，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部控制建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要企業(yè)從上到下全員共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。目前，多數(shù)醫(yī)藥連鎖企業(yè)的內(nèi)控制度不夠全面，沒有覆蓋企業(yè)中所有部門和人員，沒有滲透到企業(yè)內(nèi)部各個業(yè)務(wù)領(lǐng)域和業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)。尤其是一些三四線城市的連鎖藥企，沒有一個從上到下做實(shí)質(zhì)性的內(nèi)控制度，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系。有些內(nèi)控制度的制定是按照GSP文件要求制定的，為了檢查而制定，浮于表象。制定了制度但是實(shí)施力度不到位，這樣做的后果是短期內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部出現(xiàn)的管理缺陷，同時不能對缺陷進(jìn)行風(fēng)險評估和評價。
（三）貨幣資金活動的內(nèi)部控制未實(shí)施到位資金管控不嚴(yán)，可能出現(xiàn)舞弊、欺詐，導(dǎo)致資金被挪用、抽逃現(xiàn)象。在有些醫(yī)藥連鎖企業(yè)下屬的門店中常常出現(xiàn)收入不入賬、坐收坐支等不規(guī)范行為，存在收支不相符現(xiàn)象，將多余的現(xiàn)金占為己有，利用錢賬兼管的機(jī)會貪污現(xiàn)金。其主要原因是會計稽核人員未能及時履行職責(zé)，未能有效地實(shí)行好內(nèi)部控制。20xx年我地州級國有藥材公司下屬的一個連鎖門店，一年內(nèi)現(xiàn)金短款5萬多元，由于連續(xù)兩年發(fā)生類似短款現(xiàn)象，公司領(lǐng)導(dǎo)直接報警處理，最后由于職責(zé)劃分不明確，未執(zhí)行不相容崗位分離制度，未指定專人定期核對等等原因無法破案，公司領(lǐng)導(dǎo)采取了大事化小，小事化了的處事原則，讓門店所有員工按照職位的大小都進(jìn)行了賠償，造成了負(fù)面影響。
�。ㄋ模┻B鎖藥企的購、銷、存各環(huán)節(jié)沒能合理配合購、銷、存是一個獨(dú)立于生產(chǎn)制造過程之外的，又與之緊密聯(lián)系的業(yè)務(wù)流程。在一個醫(yī)藥連鎖企業(yè)中，購、銷、存本身并不能直接產(chǎn)生價值，但由這三個步驟組成了企業(yè)內(nèi)部藥品物流通道，對這個流通過程的深入管理是促進(jìn)企業(yè)增值的關(guān)鍵。每個藥品連鎖企業(yè)都按照新版《藥品GSP認(rèn)證現(xiàn)場檢查評定標(biāo)準(zhǔn)（藥品批發(fā)企業(yè)）》《藥品流通監(jiān)督管理辦法》制定了藥品的采購、收貨、驗收及儲存的操作規(guī)程。但是在購、銷、存的環(huán)節(jié)，還是在一些地州縣級的民營醫(yī)藥連鎖企業(yè)中出現(xiàn)各種狀況，如：采購部、倉儲保管部并沒有按照操作流程執(zhí)行，采購部、質(zhì)量管理部和質(zhì)量負(fù)責(zé)人都是一個人，藥品收貨和驗收也由一人擔(dān)當(dāng)，同時采購部與銷售部沒有合理分工配合，加之很多連鎖藥店為了刺激藥店的銷售，給每個門店都有銷售任務(wù)，出現(xiàn)了暢銷的藥品脫銷，大多普藥積壓的現(xiàn)象，藥品倉庫管理員工作遲緩未能及時提供各類藥品存量情況。因為購、銷、存各環(huán)節(jié)不能合理的配合使得一些醫(yī)藥連鎖企業(yè)成本提高，造成大量的資源浪費(fèi)。例如我們縣市有一家連鎖藥業(yè)，它的直營店和加盟店一共有15家，其中二店由于所處地理位置及店長管理能力強(qiáng)，其銷售能力也很強(qiáng)，公司每次按照規(guī)定派送藥品，該店都能及時銷售完成不積壓貨，而三店相對銷售情況就比較差，往往是按照規(guī)定配送的藥品到最后滯銷了趕緊調(diào)撥給二店銷售，藥品的保質(zhì)期基本上只剩兩個月了，這樣無形中就造成門店之間有的無貨，有的積貨滯銷，最終出現(xiàn)庫存藥品臨期的現(xiàn)象。
三、現(xiàn)代醫(yī)藥連鎖企業(yè)實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)部控制和審計評價的方法
�。ㄒ唬┨岣咂髽I(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對內(nèi)部控制和評價的思想認(rèn)識強(qiáng)調(diào)以人為本，加強(qiáng)以人才隊伍建設(shè)和財務(wù)信息共享為中心，充分調(diào)動員工的主動性、積極性和創(chuàng)造性，從而達(dá)到從上到下的一致性，發(fā)揮內(nèi)部控制的最佳效果。首先對連鎖藥企的組織架構(gòu)，治理結(jié)構(gòu)、決策機(jī)制、內(nèi)部控制體系的建設(shè)及公司運(yùn)營管理方面進(jìn)行內(nèi)部控制評價。在整個內(nèi)控制度評價系統(tǒng)里，董事會、監(jiān)事會和經(jīng)理層是相互制衡的，工作程序清晰明確并嚴(yán)格履行。減少內(nèi)控制度被忽視或規(guī)避的可能性。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，以新的角度詮釋和思考，使控制理念成為控制環(huán)境的一個重要特質(zhì)，通過宣傳告知員工內(nèi)部控制的必要性，并通過建立適當(dāng)?shù)墓芾韺涌刂茩C(jī)制，讓員工接受控制理念并能去配合實(shí)施，只有這樣，才能不斷促進(jìn)內(nèi)部控制的良性運(yùn)行。
�。ǘ�(gòu)建及完善內(nèi)部控制制度構(gòu)建企業(yè)內(nèi)部控制制度，需要從整體層面和業(yè)務(wù)流程兩個方面著手，切實(shí)建立起一套行之有效的內(nèi)部控制制度。整體層面的.內(nèi)部控制在企業(yè)管理的較高層面存在并運(yùn)行，對各業(yè)務(wù)流程層面的內(nèi)部控制起著統(tǒng)領(lǐng)、約束和影響作用。整體層面的內(nèi)部控制好比上梁，業(yè)務(wù)流程層面的內(nèi)部控制好比下梁，上梁不正，下梁自然歪。業(yè)務(wù)層面的控制則需要從醫(yī)藥零售企業(yè)制度的完善即內(nèi)部控制制度的具體環(huán)節(jié)入手，設(shè)計并運(yùn)行起一套切實(shí)有效的、完整的內(nèi)控制度，是目前各醫(yī)藥連鎖企業(yè)所急需的。
（三）全面提高貨幣資金的有效控制要想全面提高醫(yī)藥連鎖企業(yè)的貨幣資金的有效控制從以下幾個方面實(shí)施。首先，合理劃分職責(zé)，確保辦理資金業(yè)務(wù)的不相容崗位分離制度。具體辦法如下，（1）資金支付的審批和執(zhí)行。如：對公司管理人員明確審批資金有限額，審批權(quán)限有上線，審批范圍有限定，特別是對藥品的采購金額的大小權(quán)限及范圍制定相關(guān)控制措施。（2）資金的保管、記錄與盤點(diǎn)清查。如：總公司財務(wù)稽核定期對門店各自的收支匯總表、銷售小票、銀行入賬和社保入賬進(jìn)行核對，以確保銷售收入不存在賬外循環(huán)。（3）遵守現(xiàn)金和銀行存款管理的有關(guān)規(guī)定，不得由一人辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全部過程。（4）對辦理資金業(yè)務(wù)的人員定期進(jìn)行崗位輪換。其次，加強(qiáng)現(xiàn)金和銀行存款的控制，建立嚴(yán)格監(jiān)督檢查制度。
�。ㄋ模┙⒁浴颁N”定“購”策略，確保最低存量，確保資金效益最大化采購是存貨管理的第一環(huán)節(jié)，做好醫(yī)藥連鎖企業(yè)采購環(huán)節(jié)的物流管理，是整個購、銷、存管理中的重要依據(jù)。一方面應(yīng)將本企業(yè)所經(jīng)營的藥品品種進(jìn)行分類管理，藥企經(jīng)營的藥品一般可分為“主導(dǎo)”與“輔助”兩類，主導(dǎo)藥品主要表現(xiàn)OTC藥品及一些保健品，其銷售量大且利潤空間也大，是藥企利潤的主要來源；輔助藥品主要有處方藥及中草藥，其銷售量小且利潤空間也小，其中中藥還有重量損失，但都是藥企銷售中必不可少的，可以作為是藥企利潤的補(bǔ)充。藥店銷售量的多少是核定采購量的來源依據(jù)。另一方面根據(jù)藥品的保質(zhì)期及本企業(yè)的資金流的情況，對前一個季度的銷售量的平均數(shù)和資金流的具體情況進(jìn)行分析，再確定藥品的采購量及最低庫存量。這樣既能保證銷售的正常所需，又能降低對資金在采購環(huán)節(jié)的不必要占用，從而實(shí)現(xiàn)“錢”的使用效益最大化。
�。ㄎ澹┙①|(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)量風(fēng)險管理根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第十七條：“從事藥品經(jīng)營活動，必須符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，建立健全經(jīng)營質(zhì)量管理體系，保證藥品經(jīng)營全過程持續(xù)符合法定要求”。藥品連鎖企業(yè)必須按照國家有關(guān)法規(guī)來實(shí)施，首先采購部門要確保供貨單位和所經(jīng)營藥品的合法性。做到購進(jìn)藥品的審核率、合格率及合法性都達(dá)到100%。其次，藥品倉儲部門做到藥品養(yǎng)護(hù)率、出庫復(fù)核率、倉庫衛(wèi)生管理及倉儲管理和規(guī)律都達(dá)到100%，運(yùn)輸完好率達(dá)到99%。質(zhì)量管理部做到藥品入庫驗收率100%，驗收后入庫藥品合格率100%，不良反應(yīng)報告及時性100%。質(zhì)量風(fēng)險管理是企業(yè)采用前瞻或回顧的方式，對藥品流通過程中的質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程。通過對預(yù)先設(shè)定的質(zhì)量風(fēng)險因素進(jìn)行分析評估，從而確定該因素在影響流通過程中藥品質(zhì)量的風(fēng)險評價。通過質(zhì)量風(fēng)險管理的方法，使全體員工主動地識別并控制藥品經(jīng)營過程中潛在的質(zhì)量問題，進(jìn)一步保證和加強(qiáng)藥品和服務(wù)的質(zhì)量。
�。┨岣弑O(jiān)督機(jī)制——建立內(nèi)部審計和評審機(jī)制建立一套行之有效的內(nèi)部審計流程，使其在工作中自身考核管理辦法并在實(shí)際工作中不斷完善，實(shí)時地進(jìn)行修正和調(diào)整。是內(nèi)部審計立足于醫(yī)藥連鎖企業(yè)發(fā)展的重要前提。建立公司評審機(jī)制，對管理體系實(shí)施內(nèi)部審核，驗證其是否持續(xù)滿足規(guī)定的要求且有效運(yùn)行，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，采取糾正或預(yù)防措施，促進(jìn)公司管理體系不斷完善，有效防范質(zhì)量風(fēng)險，確保藥品經(jīng)營質(zhì)量。內(nèi)部審計和評審機(jī)制作為獨(dú)立監(jiān)督和評價本單位和所屬單位財務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動的真實(shí)、合法和效益的行為，是一個十分有效而又重要的內(nèi)部監(jiān)督形式。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度8
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立合理的費(fèi)用管理制度，以確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和有效性。具體包括以下幾個方面的內(nèi)容：
1.費(fèi)用收取：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策的要求，依法合規(guī)地收取費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要明確費(fèi)用收取的標(biāo)準(zhǔn)和程序，加強(qiáng)對費(fèi)用收費(fèi)的監(jiān)督和控制，防止掛號費(fèi)、診療費(fèi)等費(fèi)用的`濫收和亂收。
2.費(fèi)用報銷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策的要求，及時、準(zhǔn)確地報銷相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定費(fèi)用報銷的流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保符合報銷條件的費(fèi)用按規(guī)定的程序和時限報銷，防止滯報滯銷和虛報虛銷。
3.費(fèi)用審計：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立費(fèi)用審計制度，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)防性和事后性的審計。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定費(fèi)用審計的標(biāo)準(zhǔn)和方法，對醫(yī)療費(fèi)用的合理性和有效性進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題并及時采取改進(jìn)措施。
4.費(fèi)用統(tǒng)計和報表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計和報告醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的數(shù)據(jù)和信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立費(fèi)用統(tǒng)計和報表制度，及時收集并整理費(fèi)用相關(guān)的數(shù)據(jù)，以提供給相關(guān)部門用于醫(yī)保政策的實(shí)施和監(jiān)督。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度9
隨著國家醫(yī)保政策的不斷完善和實(shí)施，診所作為一種普遍存在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也越來越受到人們的關(guān)注。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的諸多問題中，診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度的建立和規(guī)范顯得尤為重要。本文將從兩個方面進(jìn)行探討。
一、診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度
1.制度執(zhí)行與內(nèi)部審查
建立科學(xué)合理的醫(yī)保內(nèi)部管理制度，是保障診所醫(yī)保正常運(yùn)作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強(qiáng)內(nèi)部審查。首先，應(yīng)明確醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)，如前臺信息登記、醫(yī)生開具處方、藥房發(fā)藥等，制定相應(yīng)的操作規(guī)程，并建立記錄和查詢機(jī)制，這樣才能確保醫(yī)保資金的合理使用和監(jiān)管。其次，應(yīng)每年對診所醫(yī)保經(jīng)辦人員的工作作出評價，對不符合規(guī)定要求的人員進(jìn)行明確評估和考核。
2.建立完善的檔案管理制度
目前醫(yī)保事項繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)。包括病人的.證件信息、住址、電話等，而且在醫(yī)保報銷工作中還需診療記錄、處方明細(xì)代，中藥飲片質(zhì)量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來急診時能夠及時找到其病歷資料，并對診所的救治質(zhì)量進(jìn)行及時的調(diào)查和反饋。
二、診所財務(wù)制度
1.嚴(yán)格控制門診收費(fèi)及醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)
對于門診收費(fèi)和醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，必須保證其合法、規(guī)范，嚴(yán)格控制診所財務(wù)風(fēng)險。在門診收費(fèi)方面，要規(guī)范行為，遵守政策措施，正確開票，避免亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等情況的出現(xiàn)。在醫(yī)保報銷方面，要遵守政策，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)保項目進(jìn)行操作。診所還應(yīng)定期對醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)進(jìn)行盤點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
2.建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度
在財務(wù)管理方面，診所要建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度，包括工資、福利、稅費(fèi)等方面的財務(wù)管理制度，這將有助于規(guī)范診所的財務(wù)管理行為，確保財務(wù)的安全性和穩(wěn)定性。同時，診所還應(yīng)通過提高經(jīng)濟(jì)效益，優(yōu)化資源配置等措施，提高診所的經(jīng)濟(jì)效益水平，為診所的穩(wěn)定發(fā)展提供保障。
總之，優(yōu)秀的醫(yī)保內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度是診所良性發(fā)展的基石。對于一家高效、規(guī)范、安全、穩(wěn)定的診所來說，建立完善的醫(yī)保內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度是這家診所發(fā)展的必然選擇。通過遵守相關(guān)條例和制度的規(guī)定，對門診收費(fèi)和醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)開展嚴(yán)格控制，營造出一個公開、透明、規(guī)范的業(yè)務(wù)管理環(huán)境，有助于提高診所的社會形象和市場競爭力。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度10
一、醫(yī)�；鹭攧�(wù)監(jiān)督機(jī)制的現(xiàn)狀及存在問題
我國醫(yī)保基金的監(jiān)督管理模式是由社保部門主導(dǎo)管理，而財政部門與審計機(jī)關(guān)對基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。依照目前醫(yī)�；鹭攧�(wù)監(jiān)督的整體狀況來看，財務(wù)監(jiān)督的現(xiàn)行機(jī)制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務(wù)監(jiān)督的主體之間責(zé)任劃分不明確
例如，財政部門與審計機(jī)關(guān)都有對由政府撥入的有專門用途的醫(yī)保基金有監(jiān)督權(quán)。當(dāng)各監(jiān)督的主體在某些監(jiān)督的職責(zé)上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務(wù)監(jiān)督的主體之間在開展監(jiān)督工作時出現(xiàn)重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監(jiān)督的效能。另一方面，而內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的主體面臨著監(jiān)督的困境。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的雙重身份決定了醫(yī)�；饍�(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性。當(dāng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的利益和社會的利益發(fā)生沖突時，從經(jīng)濟(jì)人的角度出發(fā)，內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監(jiān)督的公正性與獨(dú)立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的`手段呈現(xiàn)多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環(huán)節(jié)繁多。基金的收、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸?shù)牟患皶r導(dǎo)致醫(yī)保基金管理難度變大。
3.相關(guān)的法規(guī)制度不完善，內(nèi)部控制制度不健全
由于財務(wù)監(jiān)督缺乏專門的法律或法規(guī)，從而不能對醫(yī)�；鹭攧�(wù)監(jiān)督主體的職責(zé)作出相應(yīng)的規(guī)范。另外，相關(guān)法律中涉及的關(guān)于財務(wù)監(jiān)督方面的規(guī)定不夠系統(tǒng)或全面，這使得財務(wù)的監(jiān)督工作缺乏一個有力的法律保障。另一方面，內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的制度并不完善，導(dǎo)致內(nèi)部財務(wù)的監(jiān)控乏力。醫(yī)�；鸸芾頇C(jī)構(gòu)對員工本來的要求是盡職盡責(zé)、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創(chuàng)造價值。但由于缺乏對員工有效的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致了部分員工在工作中的渙散和不思進(jìn)取。同時，也降低了機(jī)構(gòu)的辦事效率。
二、醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)督的控制策略
1.加強(qiáng)基本醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管工作
基本醫(yī)�；鹱鳛閱T工的保命錢，不僅涉及的數(shù)額巨大，而且影響甚廣，其運(yùn)轉(zhuǎn)成敗與否，關(guān)系到醫(yī)保事業(yè)的前途及命運(yùn)，更重要的是其關(guān)系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理與監(jiān)督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫(yī)保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險工作開展前提與基礎(chǔ)，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫(yī)療費(fèi)用的控制等業(yè)務(wù)實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數(shù)據(jù)的安全性得到很大的提高。再者，由于醫(yī)保所涉及的部門、學(xué)科、層次相當(dāng)多，對于這些大量的復(fù)雜信息，必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫(yī)保工作順暢進(jìn)行。
3.切實(shí)地重視財務(wù)監(jiān)督工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與隊伍的能力建設(shè)
首先，要增強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與人員的獨(dú)立性。獨(dú)立性是審計工作的靈魂，有獨(dú)立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫(yī)保內(nèi)部的控制制度。應(yīng)當(dāng)崗位分工明確，目標(biāo)責(zé)任落實(shí)，并建立績效目標(biāo)考核制度。每年根據(jù)評比的結(jié)果確定業(yè)績的優(yōu)劣，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理更加合理、規(guī)范。
4.建立和完善行政監(jiān)管體系，對醫(yī)�；饘�(shí)行再監(jiān)督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機(jī)關(guān)需根據(jù)社會保險的法律、法規(guī)以及部門權(quán)限，分別對醫(yī)療保險基金的收入和支出情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，建立和完善相應(yīng)的監(jiān)管和制約機(jī)制。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度11
醫(yī)療保險的會計控制是指醫(yī)療保險基金管理部門為了實(shí)現(xiàn)會計的規(guī)范化科學(xué)化管理，確保醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計資料的完整和準(zhǔn)確，保障醫(yī)療保險基金資產(chǎn)的安全和增值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的良性發(fā)展。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的快速發(fā)展，強(qiáng)化內(nèi)部會計是時展的要求和醫(yī)療保險基金發(fā)展的內(nèi)在要求。但是，就目前的醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制來說，還存在一系列的問題，必須想方設(shè)法的給與解決才能確保醫(yī)療保險基金的生機(jī)與活力。
1.醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制存在的問題
1.1 醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制環(huán)境薄弱
醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制環(huán)境是否完善直接影響著會計內(nèi)控制度建設(shè)是否健全。從市場調(diào)研來看，有實(shí)力的醫(yī)療保險基金部門往往都是國有醫(yī)療保險基金或者大型醫(yī)療保險基金管理集團(tuán)，在醫(yī)療保險基金管理和經(jīng)營的過程中醫(yī)療保險基金領(lǐng)導(dǎo)一般對醫(yī)療保險基金財務(wù)管理和會計內(nèi)控制度建設(shè)關(guān)切度不足，缺乏一定的責(zé)任感和使命感。醫(yī)療保險基金經(jīng)濟(jì)效益的提高與醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)的拓展是息息相關(guān)的，雖然醫(yī)療保險基金內(nèi)控制的良性運(yùn)行和現(xiàn)代化管理水平的提高也是經(jīng)濟(jì)效益提高的因素，但它并不能顯示在相應(yīng)的報表上的，所以說它是隱性的因素。換句話說，認(rèn)為醫(yī)療保險基金管理層的內(nèi)控意識較薄弱不是問題，覺得它只是輔助性工作，而對于書面報表、書面制度、以及公示欄上的信息比較關(guān)心，至于這些欄上的內(nèi)容是否真實(shí)，是否有效并不真正關(guān)心。對管理方面的忽視勢必導(dǎo)致整個醫(yī)療保險基金內(nèi)控氛圍淡薄，造成大量無章可循或有章不循的現(xiàn)象存在。
1.2 醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度不健全
現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險基金的負(fù)責(zé)人都不能夠?qū)?nèi)部會計控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識差，而且內(nèi)部會計控制制度不能得到規(guī)范。在瞬息萬變的經(jīng)濟(jì)社會，醫(yī)療保險基金新生的業(yè)務(wù)會層出不窮，當(dāng)新業(yè)務(wù)產(chǎn)生時，如果不能及時有效的制定出相應(yīng)的控制制度，那結(jié)果就會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金財務(wù)管理發(fā)展滯后，甚至?xí)绊懙结t(yī)療保險基金的正常運(yùn)行，這些都是造成內(nèi)部會計控制制度不健全的原因�？傊�，目前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制普遍缺乏系統(tǒng)性和針對性，不能全面涵蓋醫(yī)療保險基金整個經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的內(nèi)控制度體系。一套完整的有效的內(nèi)控制度體系應(yīng)該既能滿足縱向管理的需要，又能滿足橫向管理的需要，為此，醫(yī)療保險基金制定完善的控制制度勢在必行。
1.3 從業(yè)人員的素質(zhì)參差不齊
人是完善內(nèi)控制度的前提，任何制度的運(yùn)行歸根結(jié)底都是靠人來實(shí)現(xiàn)的，執(zhí)行人員的素質(zhì)高低，決定了制度執(zhí)行的效果和效率。會計是一門與時俱進(jìn)的學(xué)科，由于經(jīng)濟(jì)形勢的變化，會有大量新的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和現(xiàn)象出現(xiàn)，這就要求從業(yè)人員必須經(jīng)常參加培訓(xùn)，擴(kuò)展知識面，以適應(yīng)不斷發(fā)展的業(yè)務(wù)需要。當(dāng)然，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)療保險基金每年都會組織會計人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，但仍有相當(dāng)一部分基層醫(yī)療保險基金忽略了會計從業(yè)人員的繼續(xù)教育，忽視會計新知識的培訓(xùn)，導(dǎo)致了會計人員工的知識結(jié)構(gòu)陳舊，業(yè)務(wù)水平停留在原來的程度，不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)形勢的新變化，為內(nèi)控制度的有效執(zhí)行增加了阻力。現(xiàn)實(shí)中由于從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致記賬錯誤，差錯頻出的現(xiàn)象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的貪污挪用舞弊行為的時有發(fā)生。
2.完善醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制的對策探究
2.1 優(yōu)化醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制環(huán)境
對于醫(yī)療保險基金會計的內(nèi)控建設(shè)和管理來說，很大程度上取決于醫(yī)療保險基金部門的領(lǐng)導(dǎo)和決策者對其態(tài)度和重視程度。說的直觀點(diǎn)，在我國現(xiàn)有的人事關(guān)系和醫(yī)療保險基金管理體制下，要想強(qiáng)化醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制制度建設(shè)，就必須得到領(lǐng)導(dǎo)的`首肯，并且能吸引到?jīng)Q策者的注意力，只有醫(yī)療保險基金領(lǐng)導(dǎo)層給與了會計控制一定的重視，才能讓醫(yī)療保險基金上下關(guān)心和關(guān)注此項事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段內(nèi)部會計控制環(huán)境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫(yī)療保險基金相關(guān)部門可以選擇知名專家開設(shè)講座和培訓(xùn)，向中下領(lǐng)導(dǎo)層講授先進(jìn)的管理理念和管理方法;可以強(qiáng)化醫(yī)療保險基金內(nèi)部的交流，實(shí)現(xiàn)資源和信息共享等。
2.2 完善內(nèi)部控制制度
在我們國家，由于各種原因的限制和影響，人們對制度的建設(shè)與遵循還沒有形成良好的習(xí)慣，其實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的現(xiàn)代化發(fā)展最為重要的就是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療保險基金的制度化和規(guī)范化管理。對于醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制來說，最好的構(gòu)建策略就是要完善醫(yī)療保險基金內(nèi)部的會計控制制度，確保醫(yī)療保險基金的各項會計活動都能有章必循，違章必究。具體來說就體現(xiàn)在以下幾個方面：一是建立財務(wù)審批制度;二是建立內(nèi)部控制機(jī)制;三是業(yè)務(wù)記錄控制;四是建立票據(jù)管理制度。
2.3加強(qiáng)醫(yī)療保險基金財務(wù)會計人員的素質(zhì)建設(shè)
人才是醫(yī)療保險基金發(fā)展最為依賴和依仗的力量，為此，對其會計控制建設(shè)來說，最為關(guān)鍵的仍然是打造一支強(qiáng)有力的高素養(yǎng)的專業(yè)化隊伍。首先要做好人才的準(zhǔn)入工作，選擇那些擁有真才實(shí)學(xué)的專業(yè)人士來填充醫(yī)療保險基金財會隊伍;其次，要完善醫(yī)療保險基金人才選拔機(jī)制，引入復(fù)合型的專業(yè)人才，同時要對財務(wù)會計人員隊伍的專業(yè)知識等進(jìn)行不斷的優(yōu)化;最后，為了更好的實(shí)施會計電算化必須要對財務(wù)人員的計算機(jī)能力進(jìn)行加強(qiáng)，通過對財會人員進(jìn)行計算機(jī)操作培訓(xùn)來加強(qiáng)財會人員對電算化系統(tǒng)的認(rèn)知以及內(nèi)部控制制度，增強(qiáng)其操作能力，對電算化會計信息能有比較好的思想認(rèn)識以及對風(fēng)險的防范意識，盡可能的減少因為認(rèn)為操作失誤而出先差錯的可能性。另外，還需要強(qiáng)化醫(yī)療保險基金內(nèi)控的監(jiān)督力度，確保各項工作的有序開展。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度12
一、社會保險基金內(nèi)控制度概述
內(nèi)部控制，是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控。社保經(jīng)辦內(nèi)控建設(shè)的雖然起步比較晚，在勞動保障部印發(fā)的相關(guān)通知中，也對內(nèi)控建設(shè)工作予以明確的要求。醫(yī)保經(jīng)辦部門，相關(guān)的費(fèi)用繳納、待遇發(fā)放、基金歸集等都與錢存在關(guān)系。與此同時，將社保經(jīng)辦與銀行的業(yè)務(wù)相比較，其管理內(nèi)容要比銀行業(yè)務(wù)多出參保人的個人權(quán)益管理。因此，社保經(jīng)辦的管理工作，其自身的性質(zhì)對于內(nèi)部控制機(jī)制的建立具有直接的決定作用，需要通過制度來對人員、事務(wù)以及資金進(jìn)行管理。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中的重要組成部分，與人們的切身利益具有直接關(guān)系，因此，要想保證醫(yī)療保險基金的正常運(yùn)行，就需要不斷強(qiáng)化基金財務(wù)的管理工作，通過制定出相應(yīng)的政策與內(nèi)控制度來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險管理工作的有效監(jiān)督。
二、加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)保基金財務(wù)管理機(jī)制措施
�。ㄒ唬┙⒔∪攧�(wù)內(nèi)控機(jī)制
一是建立合理的授權(quán)機(jī)制。根據(jù)層級管理原則，合理確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作崗位的人選，明晰崗位職責(zé)，形成內(nèi)部控制、按級負(fù)責(zé)的組織梯隊。人員的確定和分派使用是建立合理授權(quán)控制機(jī)制的核心，也是內(nèi)控制度建設(shè)中的關(guān)鍵。在實(shí)施控制時，應(yīng)盡量量化管理權(quán)限和控制權(quán)限，以便于操作。二是完善內(nèi)部牽制制度。對具體業(yè)務(wù)分工時，不能由一個部門或一個人完成一項業(yè)務(wù)的全過程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能自動對前面己完成的工作進(jìn)行正確性檢查。這種制約包括上下級之間、相關(guān)部門之間的相互制約。三是關(guān)注關(guān)鍵控制點(diǎn)。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的點(diǎn)主要是制度的執(zhí)行力、基金的支付使用以及權(quán)力使用，落實(shí)到具體的關(guān)鍵點(diǎn)則是抓好經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作的關(guān)鍵人員，把握審批程序、現(xiàn)金管理、電腦操作等關(guān)鍵部位，管好報銷單據(jù)、基金支付的票據(jù)、印鑒等關(guān)鍵物件，控制關(guān)鍵的基金財務(wù)管理等工作崗位。
�。ǘ┙⒔∪攧�(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制
在醫(yī)療保險制度實(shí)際的'實(shí)施過程中，更需要重視對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的收集和整理，同時還需要建立起財務(wù)數(shù)據(jù)定期報告與分析機(jī)制，對基金的實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行全面地分析。通過建立財務(wù)分析機(jī)制，使領(lǐng)導(dǎo)能夠及時并準(zhǔn)確地對基金的運(yùn)行情況進(jìn)行掌握與了解，有利于科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療保險政策。在醫(yī)療保障水平不斷提高的同時，使得社會更加認(rèn)同醫(yī)療保險的政策，一定程度上推動了醫(yī)療保險制度的改革與完善。
（三）建立健全財務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制
第一，明確指標(biāo)分析體系。應(yīng)按照醫(yī)療保險日常管理與統(tǒng)計的要求，對醫(yī)療保險的待遇進(jìn)行對比并分析。通過系統(tǒng)篩選，直接體現(xiàn)出參保人員的報銷比例、日均費(fèi)用、次均費(fèi)用、撫養(yǎng)比、受益率，這樣，相應(yīng)的財務(wù)人員就可以按照實(shí)際的篩選結(jié)果來開展分析與論證工作。
第二，對指標(biāo)分析的頻率進(jìn)行確定。通過財務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行，可以按照指標(biāo)和費(fèi)用控制的關(guān)系來對該機(jī)制進(jìn)行綜合性的分析與篩選，并明確不同指標(biāo)的分析頻次，同時，對不同種類指標(biāo)分析監(jiān)控的周期與時間段進(jìn)行確定，適度擴(kuò)大現(xiàn)場核查范圍和全面性，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)的行為并上報，將違規(guī)費(fèi)用及時扣除，不斷完善違規(guī)問題的懲罰機(jī)制，例如對于15天內(nèi)重復(fù)住院的基金支出進(jìn)行重點(diǎn)稽核。通過建立分析指標(biāo)，使得醫(yī)療費(fèi)用的稽核工作有了明確的方向，并且費(fèi)用稽核工作的開展更加順利。
�。ㄋ模⿲�(shí)現(xiàn)財務(wù)實(shí)時動態(tài)監(jiān)控機(jī)制，遏制不合理費(fèi)用支出
醫(yī)療保險的財務(wù)管理工作，其主要的目標(biāo)就是保證基金的安全運(yùn)行，并不斷滿足基本醫(yī)療需求。因此，在實(shí)際的財務(wù)監(jiān)督管理工作中，相關(guān)的財務(wù)工作人員需要積極參與到費(fèi)用稽核與控制工作中，并充分利用自身的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，對指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與全面地分析，同時，針對不合理的問題進(jìn)行嚴(yán)格稽查，對于過度醫(yī)療、重復(fù)計費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用支出不予支付，間接控制費(fèi)用不合理增長，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制關(guān)口前移，實(shí)行事前預(yù)警與事中控制的方式。其中，稽查內(nèi)容主要包括重點(diǎn)人權(quán)、指標(biāo)、病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查。在進(jìn)行異常單位的重點(diǎn)稽查時，主要對上一年度考核成績低并且日常管理不規(guī)范的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查，同時還需要保證醫(yī)�；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。此外，進(jìn)行非醫(yī)保支付范圍對象的稽查時，在費(fèi)用的結(jié)報工作中，需要按照具體的規(guī)定執(zhí)行，并嚴(yán)格把握基金的支出關(guān)口。
�。ㄎ澹┙⒔ㄈt(yī)保基金財務(wù)公示機(jī)制
每月在單位網(wǎng)站，單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)級、村級政務(wù)公示欄公開公示基金使用情況，接受社會監(jiān)督。對其各項的基金使用情況進(jìn)行實(shí)時社會監(jiān)督，切實(shí)提高基金使用效果。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度13
在提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的目標(biāo)指引下，國家在新農(nóng)合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農(nóng)戶不會因成員得大病而出現(xiàn)返貧的狀況。從近年來的實(shí)踐來看，在農(nóng)戶積極參合的同時，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現(xiàn)來看，主要包括：
�。�1）定點(diǎn)醫(yī)院的不合規(guī)行為使然；
�。�2）基金監(jiān)管缺位；
�。�3）醫(yī)療條件差所形成的基金支出超額；
�。�4）對某些病人補(bǔ)償水平過低等四個方面。不難看出，如何有效應(yīng)對上述問題，便直接關(guān)系到基金管理的合理性。從而，這也構(gòu)成本文立論的出發(fā)點(diǎn)。
從以上四個方面的問題中還能看出，當(dāng)前新農(nóng)合基金管理所存在的誤區(qū)具有系統(tǒng)性特征，表明無法在短期內(nèi)給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。
一、新農(nóng)合基金管理的誤區(qū)
在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個問題轉(zhuǎn)換為誤區(qū)進(jìn)行討論。
（一）基金管理誤區(qū)的外部因素
就外部因素所導(dǎo)致的基金管理誤區(qū)，實(shí)則在于定點(diǎn)醫(yī)院的不合規(guī)行為使然，這種不合規(guī)行為可以統(tǒng)稱為“過度醫(yī)療”。即定點(diǎn)醫(yī)院并沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度，擅自將門診轉(zhuǎn)換為住院；同時，在某些利益驅(qū)使下出現(xiàn)了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產(chǎn)生的疊加效應(yīng)，便直接導(dǎo)致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于這種外生因素所導(dǎo)致的誤區(qū)，時常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來源于內(nèi)外兩方面的原因。實(shí)踐表明，唯有控制住過度醫(yī)療這一不良現(xiàn)象，才能確保基金管理的有效性。
（二）基金管理誤區(qū)的內(nèi)部因素
據(jù)了解，20xx年，部分地方新農(nóng)合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動用風(fēng)險基金，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險能力減弱。這一現(xiàn)狀的出現(xiàn)，則來源于基金內(nèi)部監(jiān)管缺位。在專項基金監(jiān)管中不能只是就形式要件進(jìn)行審核，還應(yīng)就要件背后經(jīng)濟(jì)事件的真實(shí)性和合理性展開考察。之所以出現(xiàn)基金透支現(xiàn)象，除了有定醫(yī)院點(diǎn)過度醫(yī)療和診斷準(zhǔn)確性不夠的因素外，還涉及到對各醫(yī)院所上報的新農(nóng)合資料進(jìn)行真實(shí)性考察。
二、針對誤區(qū)的反思
針對誤區(qū)所開展的反思，主要有兩個目的：
�。�1）就產(chǎn)生根源進(jìn)行剖析；
（2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個方面展開反思。
�。ㄒ唬┱`區(qū)的形成根源
1、外部因素的形成根源。總的來說，外部因素的形成根源看似是受目前醫(yī)療大環(huán)境的影響，實(shí)則在于醫(yī)院的逐利性使然。在具有公益性質(zhì)的新農(nóng)合醫(yī)療體制下，定點(diǎn)醫(yī)院往往容易偏離公益性目標(biāo)，而是關(guān)注自身的局部利益。這種心態(tài)的產(chǎn)生不僅來自于市場經(jīng)濟(jì)條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫(yī)療行為監(jiān)管的緣故。
2、內(nèi)部因素的形成根源。內(nèi)部因素的形成同樣在于某些定點(diǎn)醫(yī)院的逐利性使然。不難理解，定點(diǎn)醫(yī)院仍然面臨著不斷優(yōu)化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿足現(xiàn)實(shí)需要的情況下，必然會在基金管理上做文章。從而，違規(guī)申報基金使用信息便不難理解了。
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正如在上文提到的，需要通過系統(tǒng)性調(diào)整來最終解決目前存在的一系列問題。但事實(shí)是，若是這樣的話將難以在短期內(nèi)給出應(yīng)急方案來。為此，從戰(zhàn)術(shù)層面來看，可以分別做以下兩個方面的方法思考。
1、針對外部因素方面。在該方面，應(yīng)從加強(qiáng)行為監(jiān)管的角度出發(fā)，形成長效和不定期的人員下訪制度。在當(dāng)前管辦還未分離的情況下，引入市場原則采取定點(diǎn)醫(yī)院退出機(jī)制。
2、針對內(nèi)部因素方面。由于新農(nóng)合基金存在著透支現(xiàn)象，必然將通過使用風(fēng)險基金來彌補(bǔ)差值。毫無疑問，這種解決方式又將增大基金管理的風(fēng)險規(guī)避成本。因此，可以考慮引入風(fēng)險預(yù)警制度。
三、反思基礎(chǔ)上的對策構(gòu)建
根據(jù)以上所述并在反思基礎(chǔ)上，新農(nóng)合基金管理對策可從以下三個方面展開構(gòu)建。
�。ㄒ唬┟鞔_管理目標(biāo)
從新農(nóng)合本身的目標(biāo)來看，其在于提高農(nóng)民的醫(yī)療福利水平，并幫助他們規(guī)避因病返貧的風(fēng)險。在這一總目下，基金管理目標(biāo)則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農(nóng)民之間給予合理配置，從而切實(shí)履行新農(nóng)合的目標(biāo)導(dǎo)向。明確目標(biāo)是對策構(gòu)建的首要任務(wù)，其給予了上級主管部門在規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院行為和資金監(jiān)管上的.著眼點(diǎn)。
�。ǘ﹥�(yōu)化管理手段
在上述基金管理目標(biāo)下，優(yōu)化管理手段在上文方法基礎(chǔ)上給予展開。具體包括：
�。�1）各級衛(wèi)生行政部門要加大對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用三級審核，嚴(yán)格核減不合理醫(yī)藥費(fèi)用。
�。�2）通過核查、分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的新農(nóng)合相關(guān)資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現(xiàn)異常的單位予以及時的預(yù)警，防止基金出現(xiàn)不合理的超支，保障新農(nóng)合基金安全運(yùn)行，維護(hù)參合農(nóng)民利益。
（3）積極探索住院費(fèi)用按病種定額付費(fèi)、限額付費(fèi)、按項目付費(fèi)和住院床日付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的模式，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。
�。�4）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提高新農(nóng)合管理水平和工作效率。
�。ㄈ┙⑼顺鰴C(jī)制
不難想象，即使通過以上管理手段的優(yōu)化，也難以完全規(guī)避目前所存在的管理誤區(qū)。畢竟，因上級主管部門監(jiān)管力度有限，以及普遍出現(xiàn)的信息不對稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實(shí)施效果。因此，筆者建議：在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革的大背景下，引入市場機(jī)制中的招投標(biāo)措施，也許能在競爭環(huán)境下強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院對內(nèi)外因素的規(guī)范意識。當(dāng)然，作為爭奪定點(diǎn)醫(yī)院身份的招投標(biāo)制度，還面臨著制度缺位和內(nèi)部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補(bǔ)充。
綜上所述，以上便構(gòu)成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來構(gòu)建對策，但無論怎樣都應(yīng)遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。
四、小結(jié)
通過以上討論，可將基金管理誤區(qū)分為外部因素和內(nèi)部因素。內(nèi)外因素的形成根源主要源于定點(diǎn)醫(yī)院的逐利性使然。為此，應(yīng)明確管理目標(biāo)、優(yōu)化管理手段和建立退出機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制改革的大背景下，還應(yīng)引入市場機(jī)制中的招投標(biāo)措施。作為爭奪定點(diǎn)醫(yī)院身份的招投標(biāo)制度，還面臨著制度缺位和內(nèi)部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補(bǔ)充。最后，本文權(quán)當(dāng)拋磚引玉之用。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度14
醫(yī)保政策對應(yīng)的財務(wù)制度是指用于管理醫(yī)保基金的財務(wù)規(guī)定和制度。醫(yī)�；鹱鳛獒t(yī)療保險機(jī)構(gòu)的重要資金來源，財務(wù)制度的建立和執(zhí)行對于確保醫(yī)�；鸬陌踩�、規(guī)范使用具有重要意義。
1. 醫(yī)�；鹗杖肱c支出核算制度：規(guī)定醫(yī)保基金的收入來源和支出范圍，確保財務(wù)數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確和可靠。
2. 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度：規(guī)定醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的方式、標(biāo)準(zhǔn)和程序，確保醫(yī)�；鸬挠行褂煤唾M(fèi)用的合理性。
3. 醫(yī)保基金使用預(yù)算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬哪甓阮A(yù)算制定和執(zhí)行程序，明確各項費(fèi)用的預(yù)算額度和使用范圍，以保證醫(yī)保基金的合理運(yùn)用。
4. 醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬腵監(jiān)督和管理措施，包括財務(wù)審計、內(nèi)部控制、風(fēng)險管理等方面的規(guī)定，確保醫(yī)�；鸬陌踩陀行褂�。
5. 醫(yī)�；痫L(fēng)險防控制度：規(guī)定醫(yī)保基金管理過程中的風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險評估和防范措施，以防止醫(yī)�；鸬膿p失和浪費(fèi)。
6. 醫(yī)�；鹳Y產(chǎn)管理制度：規(guī)定對醫(yī)�；鹜顿Y和資產(chǎn)管理的要求，確保醫(yī)�；鸬馁Y產(chǎn)安全、流動性和收益性。
7. 醫(yī)保基金財務(wù)報告制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬呢攧�(wù)報告編制和披露要求，確保財務(wù)信息的透明和可比性。
醫(yī)保內(nèi)部的管理制度15
這些將給我們看病、買藥帶來什么樣的影響?
第一個不一樣：看病方式不一樣
首先，每個人都有一張記錄您個人賬戶的IC卡，此卡主要用于門診看病。新的醫(yī)療制度將實(shí)行個人賬戶用于門診，社會統(tǒng)籌用于住院的方式。IC卡中費(fèi)用主要來自于單位的部分籌資和個人每月的繳費(fèi)，其費(fèi)用如同銀行存折一樣完全屬手您自己。而一旦需要住院，則在自負(fù)一定的費(fèi)用后進(jìn)人社會統(tǒng)籌。此改革將體現(xiàn)“小病靠自己、大病靠社會”的功能，并增強(qiáng)個人費(fèi)用意識，減少浪費(fèi)，簡化管理。
其次，每個人都有3～5個不同等級的定點(diǎn)醫(yī)院可供選擇。這樣可加強(qiáng)醫(yī)院之間在技術(shù)、服務(wù)等方面的競爭。另一方面，由于不同等級的醫(yī)院實(shí)行不同的價格標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例，這樣，病人在選擇醫(yī)院時有了更大的自。
第二個不一樣：醫(yī)療服務(wù)不一樣
在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，效益好的單位基本是全費(fèi)報銷，而效益差的單位則很難得到保障，在醫(yī)療保障方面缺少公平性。按照醫(yī)改的有關(guān)規(guī)定，個人必須繳納一定的費(fèi)用(一般為工資的`2％)。門診消費(fèi)超過個人賬戶余額后將主要自負(fù)當(dāng)年的門診費(fèi)用。在住院消費(fèi)中，個人須自負(fù)一定的費(fèi)用(起付線)，其余的住院費(fèi)用則和統(tǒng)籌資金有一共付比例。除此之外，在一年的醫(yī)療消費(fèi)中還有封頂線，約為工資總額的4倍。
醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一即是制定了基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，目的是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，確保醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)公平性，減少浪費(fèi)。
第三個不一樣：處方藥和非處方藥不一樣
所謂非處方藥，標(biāo)識為O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要憑醫(yī)師處方即可自行購買和使用的藥品。它們都是在臨床使用多年，經(jīng)過科學(xué)評價并被實(shí)踐證明由消費(fèi)者自我使用比處方藥更安全的藥品。處方藥要憑醫(yī)生處方購買，管理嚴(yán)格。處方藥和非處方藥是從藥品管理方面做出的界定。非處方藥可以進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者病情所需使用非處方藥。處方藥可以在社會零售藥店銷售，但必須憑醫(yī)生處方才能買到。
對處方藥與非處方藥分類管理，是我國藥品監(jiān)督管理方面的重大改革之一。它的出臺，有助于保護(hù)藥品消費(fèi)者的權(quán)利和義務(wù)，有利于我國藥品管理模式與國際接軌。藥品實(shí)行分開管理的重要意義，主要是提高人民群眾的自我醫(yī)療意識。隨著物質(zhì)文化生活水平的提高，人民群眾的醫(yī)療保險觀念正從“健康由國家負(fù)責(zé)”向“自我健康、自我負(fù)責(zé)”轉(zhuǎn)變。消費(fèi)者將注重對自我保健的投人。
在醫(yī)療改革方案中，有一個處方外配制度。這是指參加基本醫(yī)療保險的職工在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。這是為了保證藥品使用的安全和有效，控制藥量和價格，杜絕“人情方”、“大方”和以物代藥等不規(guī)范行為。藥方必須有醫(yī)師和藥師的簽字。憑此方可買處方藥，也可買非處方藥。藥方必須保存。
第四個不一樣：非處方藥目錄和基本醫(yī)療保險藥物目錄不一樣
非處方藥物目錄是為保障消費(fèi)者用藥安全有效和使用方便，依品種、規(guī)格、適應(yīng)證、劑量不同而遴選出來的。目前，國家藥監(jiān)局已經(jīng)公布了第一批非處方藥目錄，共325個品種，都是藥典和部(局)頒標(biāo)準(zhǔn)收載的品種。按劑型統(tǒng)計近800個制劑品種。第二批非處方藥還在遴選中，這些藥無須醫(yī)生的處方就可以到零售藥店購買到，看清藥店的標(biāo)識就可以了。
基本醫(yī)療保險目錄是由社會保險部門制定的，能保證職工臨床治療所需，并且納入了基本醫(yī)療保險的給付范圍。它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式�；踞t(yī)療保險目錄由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。甲類名錄的藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類名錄的藥物是指基本醫(yī)療保險基金部分能力支付費(fèi)用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后。再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
因此，參加醫(yī)療保險的職工只有買基本醫(yī)療保險藥物目錄上的藥才能得到保險基金，沒有參加醫(yī)療保險的人則沒有這個限制。基本醫(yī)療保險藥物目錄既可以是處方藥，也可以是非處方藥。
第五個不一樣：零售藥店和定點(diǎn)藥店不一樣
零售藥店是針對藥品分開管理而言的，定點(diǎn)藥店是針對基本醫(yī)療保險而言的。也就是說，凡是患者都可以到零售藥店去買藥，而參加醫(yī)療保險的患者必須到定點(diǎn)藥店買藥才能得到基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償。定點(diǎn)藥店是社會保險部門認(rèn)定的。零售藥店是指具有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》的企業(yè)。
多年來，人們享受著公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的優(yōu)越性，大病、小病都去醫(yī)院看病、拿藥，不管處方藥還是非處方藥，憑醫(yī)生處方都可以回單位報銷，形成85％以上的藥品是通過醫(yī)生處方在醫(yī)院購買的局面。隨著藥品分類管理的實(shí)施，特別是新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，消費(fèi)者持處方外購的比例會越來越大�！按蟛∵M(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥店”的現(xiàn)象將會越來越普遍。
定點(diǎn)零售藥店是指通過勞動保障部門審定并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)的零售藥店。當(dāng)然，定點(diǎn)零售藥店必須滿足零售藥店的各種條件，而且是社會保險部門指定的國營藥店。參加基本醫(yī)療保險的職工手里必須有一份基本醫(yī)療保險藥物目錄，還必須有一份基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)零售藥店名單。
第六個不一樣：買藥方式不一樣
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